1MA
REVAKI
Physiotherapy in internal diseases
THE LYMPHATIC SYSTEM – OEDEMA TREATMENT
YORICK VAN HULST
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
1 INHOUDSOPGAVE
2 HC 1 – The Lymphatic System - Basics .................................................................................... 4
2.1 Superficial veins of the upper and lower extremity ................................................................ 4
2.1.1 Venous System ................................................................................................................ 4
2.1.2 Superficial veins of the upper extremity ......................................................................... 5
2.1.3 Superficial venous return of the lower extremity ........................................................... 5
2.2 Embryological development of the lymphatic system ............................................................ 8
2.3 The Lymphatic System ............................................................................................................. 9
2.3.1 Basics, Functions & Organization .................................................................................... 9
2.3.2 Composition of the lymph fluid ..................................................................................... 15
2.3.3 Confluence of the lymphatic system into the circulatory system ................................. 16
3 HC 2 – Physiology of the Lymphatic system .......................................................................... 17
3.1 Basic Principles and concepts ................................................................................................ 17
3.2 Basic information: Capillaries ................................................................................................ 21
3.3 Microcirculation & Starling.................................................................................................... 22
3.3.1 Starling’s law.................................................................................................................. 23
3.3.2 Starling’s formula (first revision) ................................................................................... 24
3.3.3 Starling forces (second revision) ................................................................................... 25
3.4 Uptake of interstitial fluid by the lymphatic system ............................................................. 29
4 HC3 - Vascular pathology & pathophysiology ....................................................................... 31
4.1 Arterial Diseases .................................................................................................................... 31
4.1.1 Arteries .......................................................................................................................... 31
4.1.2 Veins .............................................................................................................................. 31
4.1.3 Peripheral Arterial Disease (PAD) .................................................................................. 32
4.2 Venous Disorders .................................................................................................................. 40
4.2.1 Obstruction .................................................................................................................... 40
4.2.2 Thrombosis .................................................................................................................... 41
4.2.3 Heart Failure .................................................................................................................. 42
4.2.4 Valve insufficiency ......................................................................................................... 42
4.2.5 Post Trombotic Syndrome / PTS .................................................................................... 44
4.2.6 Chronic Venous Insufficiency / CVI ............................................................................... 45
4.3 Lymphatic disorders .............................................................................................................. 47
4.3.1 Primary lymphedema vs secondary lymphedema ........................................................ 47
4.3.2 ISL – Stages of lymphedema .......................................................................................... 52
4.3.3 Skin deformations in lymphedema ............................................................................... 53
1
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
4.3.4 Malignant lymphedema?............................................................................................... 54
4.3.5 Alternative classification of oedema ............................................................................. 54
4.4 Special cases .......................................................................................................................... 55
4.4.1 Kwashiorkor ................................................................................................................... 55
4.4.2 Lipoedema ..................................................................................................................... 55
4.4.3 Cellulitis ......................................................................................................................... 56
5 HC4 – neurological oedema ................................................................................................. 57
5.1 Stroke .................................................................................................................................... 57
5.1.1 Definition ....................................................................................................................... 57
5.1.2 Epidemiology ................................................................................................................. 57
5.1.3 Criteria study stroke oedema ........................................................................................ 57
5.1.4 Incidence ....................................................................................................................... 58
5.1.5 Etiology .......................................................................................................................... 60
5.1.6 Type of edema ............................................................................................................... 62
5.1.7 Treatment ...................................................................................................................... 64
6 HC5 – Assessment oedema patient ...................................................................................... 66
6.1 Anamnesis / patient interview .............................................................................................. 66
6.2 Inspection .............................................................................................................................. 66
6.3 Palpation................................................................................................................................ 67
6.4 Additional investigations ....................................................................................................... 68
6.5 Oedema Assessment ............................................................................................................. 68
6.5.1 Circumference measurement........................................................................................ 68
6.5.2 Water displacement ...................................................................................................... 69
6.5.3 Questionnaires .............................................................................................................. 69
6.5.4 Perometry ...................................................................................................................... 70
6.5.5 Tonometry ..................................................................................................................... 70
6.5.6 BIA (bio-impedance analysis) ........................................................................................ 70
6.5.7 Echography / CT / MRI................................................................................................... 71
7 HC6 – Guideline lymphedema & consensus document ISL .................................................... 72
7.1 Consensus document ISL ....................................................................................................... 72
7.2 Combined Physical Therapy (CPT) ......................................................................................... 72
7.2.1 CPT what is the evidence? ............................................................................................. 73
7.2.2 Manual Lymphatic Drainage (MLD) ............................................................................... 73
7.2.3 Compression Therapy .................................................................................................... 78
7.2.4 Exercises ........................................................................................................................ 85
7.2.5 Skin Care ........................................................................................................................ 86
2
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
7.2.6 CPT in conclusion ........................................................................................................... 87
3
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
2 HC 1 – THE LYMPHATIC SYSTEM - BASICS
2.1 SUPERFICIAL VEINS OF THE UPPER AND LOWER EXTREMITY
2.1.1 Venous System
Venous system: features
Hart pompt 60-70 bpm ongeveer.
De hoofdreden van arteries is om bloed te transporteren. Wanneer de bloed in de tissue zit, moet
het ook terug naar het hart. Daar heb je de venen voor. Die zijn belangrijk om bloed terug te brengen
dus, om de circulatie te volbrengen.
- Function, importance: blood → heart
- Valves (Why valves?, everywhere?)
2 systems:
- Deep = underneath fascia (generalis) = sub fascial system (80%)
- Superficial = above fascia (generalis) = epifascial system (20%)
- Different connections between the deep and superficial
network = perforating veins and/or communicating veins
Communicating vein zie je aan de bovenste gedeelte. Perferating vein zie je aan de ondere kant van
de foto.
Communicating vein = een communicatie van venen van hetzelfde systeem. 2 superficial veins of
juist 2 diepe veins.
Perforating vein = een communicatie systeem tussen de superficial en de diepe venen.
Deep
- Well known (if not refresh the anatomy and physiology)
- Commonly accompanying the arteries and are often named according the artery; examples?
Superficial
- Less known
- Different denomination (anatomical names)
- Often involved in pathology
4
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
2.1.2 Superficial veins of the upper extremity
- Rete venosum dorsale manus
- 2 important ways of venous return
o V basilica → v brachialis
o V cephalica → v subclavia
- Anastomosis = v mediana cubiti
- Great number of descibed variations in venous return
2.1.3 Superficial venous return of the lower extremity
Arcus venosus dorsales pedis
- V saphena magna (medial) → V femoralis
- V saphena parva (lateral/dorsal) → V poplitea
- (V saphena accessoria (dorsal)
Arcus venosus dorsales pedis
Als je een douche neemt, heb je op je voorvoet een soort arche, de arcus venosus dorsales pedis.
Deze arche heeft 2 wegen waar hij heen kan. Hij kan naar de interne of externe maleolus. Als hij naar
de mediale zijde gaat van lower leg. Dan wordt het de V saphena magna. Grootste vein die we
hebben in het lichaam. Gaat van het arche naar de V femoralis.
Als we de laterale zijde van de arche/voorvoet hebben, gaat er een vein saphena parva naar de V
poplitea
Daartussen is er ook een saphene … onderste
5
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
Confluence of Scarpa; Saphenofemoral junction
(important!!)
- V saphena magna
- V saphena accessoria
- Vv pudendae externae
- V epigastrica superficialis
- V circumflexa iliaca superficialis
Perforating veins (Boyd, Cockett, Dodd, Hunter)
Als we kijken naar de lies, zie je dat 5 venus systemen allemaal samenkomen in 1 belangrijke
junction. De confluence of Scarpa is de collectie van superficial blood gebracht naar die regio door 5
superficial veins. Al dit bloed gaat door de saphenofemoral junction. Is een erg belangrijke deel van
het onderbeen. Waarom is het belangrijk. Deze saphenofemoral junction is een erg grote valve, als
deze junction beschadigd is. Betekent dat de abdonimal pressure duwt het bloed in de benen. Deze
valve blokkeert de flow /pressure die opgebouwd is in de abdominus terug naar de benen. Ook bloed
van de diepe venen moet deze junction passeren.
De 5 venen dat confluent in dat gebied:
• V saphena magna ; komt van mediale zijde naar de lies
• V saphena accessoraia: rug van de bovenbeen naar de lies
• Vv pudendae externae : penis of vagina
• Lower part van je buik: wordt gedraind door epigastrica superficialis
• V circumflex iliaca superficialis: rondom heup
Deze 5 venen confluent allemaal in de confluence of scarpa. Wat betekent dat er heel veel bloed
samengepusht wordt door de saphenofemoral junction. Deze junction kan ook beschadigd worden.
Als dit beschadigd is, krijg je veel druk naar de benen. Als je weet waar de druk naartoe gaat, als je de
anatomie kent van de superficial veins kent, zie je welke vein beschadigd is.
Zie afbeelding van de grote saphenous vein richting de knie, passeert de knie richting de lies.
Entering de saphenofemoralis.
De achterste zijde zie je de vein richting de v politea.
Zie afbeelding van de confluence of scarpa. Femoral arterie, de femoral vein is ernaast. Daarnaast zie
je alle 5 systemen in dit gebied samenkomen. Onder de inguinal ligament, zie je de junction. Als die
beschadigd is, komt er dus bloed terug in de benen.
6
,Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
Er is een mogelijkheid dat systemen communiceren met elkaar, door communicating veins en
perforating veins. Als er ergens een blokkage is in de superficial veins, dan krijg je verschillende
gebieden die dit g ebied kunnen passeren. De peroneal perforators, saphena parfa gedelte…?
Onder de knie heb je meer dan de bovenste gedeelte. De hunter en dod perforator heb je boven de
knie. Maar er zijn veel meer onder de knie. Dit is belangrijk, want als er iets gebeurd (en het is erg
proximaal), de beschadiding in de vein erg groot. Als het onder de knie gebeurd, is de beschadiging
minder erg.
Als er meer proximaal beschadigd is, dan zie je dat je meer symptomen/pathologie krijgt en dus meer
behandeling.
Dit is alles over de superficial veins.
Pauze en vragen:
Waarom proximale beschadiging erger is dan distaal
Kijk hoe het bloed flows. Als je kijkt naar de arteriën, dan heb je de grote diameter in de aorta,
diameter breekt als je naar de arterie femoralis, politea en tibialis gaat enzovoort. Voor venen is
hetzelfde, alleen andersom. Je hebt bloed van de arteriele naar de venen. Startpunt is de
microcirculatie, het capillaire bed. Dan heb je venen die dus beginnen met smalle diameter. Als je
naar het hart gaat, zie je de diameter groeien. Dus als je beschadiging hebt in proximale gebied, dan
heb je beschadiging in de grote diameters. Dit betekent dat je grote hoeveelheid bloed terug laat
duwen naar de onderste gedeelte van de vein. Hierdoor krijg je dus telkens meer druk van boven
naar beneden. Daarom is proximaal beschadiging erger dan distaal. Bij distaal heb je meer bypass
routes. Bij proximaal heb je minder bypass routes.
SFJ becomes V femoralis when it passes the valve?
Onder de inguinal ligament, het liesgebied. Als de vena femoralis onder de inguinal ligament runt,
heb je de SFJ. De SFJ is op dat niveau waaar de vena femoralis onder het ligament runt, en
samengaat met de vena pliaca externa. Als je praat over de venus return, praat je altijd richting de
directie van distaal naar proximaal. Bij arterie is het proximaal naar distaal.
7
, Physiotherapy in Internal Diseases 1e master jaar Revaki UA
2.2 EMBRYOLOGICAL DEVELOPMENT OF THE LYMPHATIC SYSTEM
Many similarities with veins; same origin
- Differentiation is induced by growth factors
Is nog veel ouder dan neurologisch systeem.
Lymfatic systeem komt al redelijk vroeg in de
embryologie, al in de eerste weken als de
embryo gevormd wordt. Sommige cellen
hebben al lymfatic compotetence in ze. Als je
deze componenten stimuleert, krijg je een
lymfatic specificatie. Als je kijkt naar de
groeifactoren die hieraan deelnemen, zijn
hetzelfde factoren als bloedvaatformatie. Zie
schema. Als je de compotence cells ziet, welke
groeifactor erop bindt, dan heb je een
bloedvezel of een lymphatic vezel. Dit betekent
dat embryologisch is er veel vergelijking tussen
bloedvezels of lymphatische vezels.
Wat je moet weten is het een oud systeem, het ontwikkelt erg vroeg in de embryologische stage, het
gebruikt zelfde groeifactoren om bloedvezels te maken.
Als je pathologie gaat discussieren, wordt het duidelijk dat veel problemen die je tegenkomt in
patiënten, zijn door genetische embryologische ontwikkelproblemen. Veel patiënten hebben al een
soort van problemen in ontwikkeling van lymfatisch systeem in embryologisch systeem. Ze hebben
geen problemen in geboorte, maar later in het leven.
Je ziet afbeelding in verschillende stages van embryologie en
lymfatisch systeem. In de eerste weken zie je dat je van basale
essentiele delen om lymfatisch te hebben, en na anderhalve
week (week 7). Dan heb je al een complete lymfatisch systeem.
Daarna ga je vezels bouwen. De grote vezels, zoals thoracic
duct, is hoofdvezel. Bij ongeveer week 11, heb je al een
compleet lymfatic netwerk.
8
