HC 1 – Chronische en Complexe zorg
Generische aanpak – meer algemeen (niet per ziektebeeld) over de omgang van een
chronische/complexe aandoening
Chronisch = aandoening met langdurig beloop met voortdurende zorg vereist, gespreid over jaren.
- Vereist langdurige zorg o.v.v. onderhoudsmedicatie of afhankelijkheid van medische of
verpleegkundige zorg
- Fq. negatieve impact op QoL door complicaties of fysieke beperkingen
- Onzekerheid over de gunstige afloop of zekerheid over de ongeneesbaarheid
- Meestal een progressieve achteruitgang of intermittent, terugkerend beloop met opstoten
- Onafhankelijk van de etiologie – zowel :
o Overdraagbaar (AIDS, TBC – t.g.v. verbeterde therapie)
o Niet-overdraagbaar (DM, COPD, CVD, kanker)
o Mentale ziekte
o Fysieke handicap (fragiliteit t.g.v. ouderdom, blindheid, paraplegie)
Complex = niet-eenvoudige fysiopathologie t.g.v. multimorbiditeit (multipele
oorzakelijke/interagerende factoren – risicofactoren en aandoeningen) wat leidt tot vaak
polyfarmacie en fragiliteit met nood aan verzorging, toezicht en verlies aan zelfredzaamheid
Multimorbiditeit
- Één chronische aandoening samen met min. één acute of chronische ziekte OF
- Bio-psychosociale factor (depressie, armoede) OF
- Somatische risicofactor (BP, gewicht)
- Combinatie kan aanleiding geven tot verminderde gezondheidsuitkomst, mindervaliditeit,
QoL en fragiliteit
Epidemiologie
- Ziektebelasting = impact van de epidemie op de financiële middelen en groeikansen van een
land
- Prevalentie – groot en toenemend (‘pandemie’)
o Oorzaak: vergrijzing, ongezonde lifestyle, verstedelijking (lage inkomenlanden met
snelle invoering van westerse leef/eetgewoonten), verbeterde therapeutische
mogelijkheden (bv. HIV, oncologie)
o NL: lineaire stijging van mensen met ≥1 chronische aandoeningen
o BE: +45j – >25% 1 chronische aandoening; +75j – >50%
o Mulitmorbiditeit stijgt met de leeftijd –
vanaf 40 jaar – 10-20% multimorbiditeit (+2 chronische aandoening)
Vanaf 70 jaar – 50-70%
RF: roken en alcohol, lage scholing, obesitas – bijdrage multimorbiditeit
- Vergrijzing– vnl. aantal +80 jaar zullen enorm toenemen
- Mortaliteit (sterfte)
o > 50% sterfte t.g.v. chronische aandoeningen (NCD)
4 grote aandoeningen: CVD, kanker, COPD en DM
75% van de WW-sterfte door NCD: in landen met laag-middel inkomen
50% van de overlijdens < 70 jaar!
o 35% - infectie, perinataal, nutritie
o 14% - trauma
- DALY = ziektebelasting voor een land op regio/populatie = aantal gezonde levensjaren dat
verloren gaat
1
, o DALY = YLL (vroegtijdige sterfte) + YLD (leven met invaliderende ziekte)
o Kijken welke aandoeningen de meeste belasting geven voor een land – prioriteiten
voor gezondheidsbeleid
o Meisje zelfmoord – 62 jaar verloren
o Man – 18 jaar door vroegtijdige sterfte + 20 jaar door leven met ziekte
(wegingsfactor = maat voor ernst van de gevolgen van de ziekte/invaliditeit)
- Meest belastende ziekte/meeste verlies
o CVD = nr. 1 – zowel sterfte als leven met invaliditeit
o GGZ – groot aandeel, vooral door leven met invaliditeit
o Kanker – per orgaan opgesplitst, hoge belasting
Kaiser-permanent risicostratificatie-piramide = opbouw keuze
Indeling van chronische ziekten in 3 klassen van complexiteit – Risicostratificatie o.b.v. kosten-
efficiëntie
- Lage complexiteit (70-80% chronische aandoening) = zelfzorg (IBS, BP, obees)
- Hoger risico (15%) = protocollaire zorg/ziekte management van belang (DM – grens aan
zelfzorg bereikt, hulp van arts/zorgverlener meer van belang)
- Hoge complexiteit (5%) = gepersonaliseerde zorg met prioriteiten in overleg met de patiënt
Bepalend voor complexiteit
- Aantal en ernst van chronische aandoeningen, psychologische factoren, Sociale factoren EN
- Gezondheidsvaardigheden = informatie over gezondheid verkrijgen, begrijpen en gebruiken
o = Ong. 40% van mensen beperkte/onvoldoende
o Hoe slechter de gepercipieerde gezondheidstoestand, hoe lager de score
o Mate van mogelijkheid tot ‘zelfzorg’ individueel bepalen!
Lage complexiteit
- Preventie van chronische ziekte ~gezonde levensstijl, correct gebruik van medicatie en
behandelen van CVD, kanker, DM en COPD
- Omslag in het denken – acuut naar chronisch: langdurige aandoening en begeleiding van de
patiënt, beleid in samenspraak met een actieve houding van de patiënt
- Omslag – acuut naar chronische ziekte = actieve patiënt
- Patient empowerment = patiënt leren om het zelfmanagement van de aandoening op te
nemen
o informeren, educatie en veilig de regie over te dragen en ondersteunen bij nemen
van beslissingen
2
, o CAVE regieoverdracht niet altijd mogelijk bij verminderde gezondheidsvaardigheid
(bv. cognitief)
- Therapietrouw
o Compliance = volgen van de voorgeschreven behandeling (zonder inbreng van
patiënt)
o Adherence = mate waarin het gedrag van de patiënt overeenstemt met wat in
overleg werd besloten
o 50% neemt medicatie niet correct in! – oplossen: samen tot een gemeenschappelijk
beleid komen (keuze, doel en behandeling) en belang van educatie/inzicht waarom
men iets geeft, over verschillende consultent met belang van de arts-patiënt relatie
Middelmatige complexiteit
- Protocolaire/manamement zorg – patiënt wordt afhankelijk van de zorgverlening voor de
behandeling van hun chronische aandoening
- Rol van arts
o Gezondheidsbevorderaar/Pro-actief (primair EN secundaire preventie) –
zorgprotocol met actieve opvolging om complicaties te voorkomen (bv.
monofilament bij DM)
o Communicatie – ‘fouten’ als leerervaing, shared-decisionmaking (bv. afwijkende
glycemie)
o Samenwerker – Multidisciplinair team, nood aan goede coördinatie
o Management – praktijkorganisatie
o Medisch expert – kennis over pathologie, EBM
- Uitdagingen patiënt
o Kennis – fysiopathologie, complicaties en symptomen ‘leren’, waar juiste zorg
vinden, rationale van behandeling, zelf opvangen van symptomen
o Vaardigheden – monitoring apparatuur
o Attitude – fq. moeite om hulpvragende positie in te nemen (staan negatief over
medicatie en zorg), neerleggen bij chroniciteit van ziekte en omgaan met de
beperkingen
- Partnerrelatie met gelijke inbreng van patiënt als ‘expert’ over hun situatie
- Vb. DM-protocol – verschillende zorgsystemen
o Voortraject – alle patiënten met T2DM m.b.v. lifestyle en OAD
o Zorgtraject – insuline nood, contact huisarts én endocrinoloog voor eductie
o Diabetesconventie – >2 insuline of T1DM – endocrinoloog/ZH als coördinator
Iedereen kan instappen in zorgtraject met extra ondersteuning
Indien nood aan parenterale extra medicatie zorgtraject voor extra
eductie
> 2 insuline injecties voor controle diabetesconventie in ziekenhuis
- Zelfmanagement = alle activiteiten die mensen ondernemen om hun QoL te behouden met
hun chronische aandoening – omgang met symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale
consequenties en de leefstijlveranderingen hieraan gerelateerd
- Bevorderen via zelfmanagement educatie
Hoge zorgcomplexiteit
- Zorg op maat – Individueel beoordelen wat de maximale kwaliteit en lengte van leven
o Focus op behalen van individuele zorgdoelen – zorgnoden van de patiënt verschillen
vaak van die van de arts, kijk vanuit arts EN patiëntenperspectief!
- Zorgsituatie omvat behoeften:
o Biologische (bv. pijn verlichten)
o Psychologische (informeren en omgang met emoties)
3
, o Sociale behoeften (autonomie, voorkomen isolatie)
o Gerelateerd aan zorgverlening (coördinatie en continuïteit)
o Spiritueel (zingeving)
- ICF – overzicht zorgsituatie = classificatie om een gezondheidstoestand objectief te
beschrijven
o Organisme = overzicht van anatomie en functies van het lichaam
o Activiteiten = welke activiteiten kan de patiënt nog uitvoeren (wandelen, koken)
o Deelnemer maatschappelijk leven/participatie (school, werk, hobby)
o Externe(context) en persoonlijke factoren (attitude) = omstandigheden waarin deze
zich bevind (socio-economische status, mantelzorger, gezondheidszorg in het land)
- Interprofessioneel samenwerken met fq. uitgebreider team (IPSIG)
o Multi-professioneel = disciplines naast elkaar
o Interprofessioneel = inbreng en komen tot een gemeenschappelijk zorgdoel en
zorgplan
o MDO = multidisciplinair overleg over complexe zorgsituatie en opstellen van een
zorgplan
- Zorgplan = document omtrent de geplande zorg
o Behoud continuïteit, communicatie met familie en zorgteam, notatie zorgdoelen
o Statisch = afspraken, administratief
o Dynamisch = wisselend met tijd naar evolutie van de patiënt (doelen, beoordeling,
taken, draagkracht mantelzorger)
- Casemanager = beheerder en coördinatie van de zorgsituatie
o Meestal mantelzorger, patiënt, huisarts
o 3 indicaties met nood als ‘crisismanager’/niet behorend tot zorgteam:
Zeer complexe situaties met dreigend autonomie verlies (bv. vermijdbare
opname)
Zorgteam in crisis (conflict binnen team)
Zorgweigering bij zorgnood
- Mantelzorg = informele zorg
o Meerderjarige met een nauwe/vertrouwensrelatie met de patiënt. Verstrekt
informele zorg, rekening houdend met het levensproject van de geholpen persoon
o Taken: medisch verpleegkundig tot administraties, oppas, emotionele steun
o Negatief – belasting boven werk en huishouden altijd bevragen op draagkracht
o Positief – versterking eigenwaarde, behoud van waardigheid van de hulpvrager
4
