Deborah Saunders
SYMPTOMEN EN ONDERZOEKEN IN DE GYNAECOLOGIE
VERLOOP GYNAECOLOGISCH CONSULT
- Hulpvraag
- Algemene anamnese
- Gynaecologische en obstetrische anamnese
- Klinisch onderzoek
- Bespreken resultaten en therapeutische opties (shared decision making)
ANAMNESE
1. Hulpvraag
2. Reproductieve anamnese
- Menstruatie
o Menarche: leeftijd waarop de eerste spontane menstruatie optreedt: gemiddelde leeftijd
13 jaar – spreiding 10-16 jaar
o Cyclusduur: gemiddeld 28 dagen – spreiding 21-35 dagen
o Menstruatieduur: 3-6 dagen
o Hoeveelheid bloedverlies (fluxus): 35 ml is normaal –
▪ hypermenorroe > 80 ml (>ferriprieve anemie)
▪ hypomenorroe te gering bloedverlies (slechts enkele druppels)
▪ spotting is onregelmatig, gering verlies
o Dysmenorroe: pijnlijke menstruatie → vaak is pijn krampachtig, gelokaliseerd thv
onderbuik, soms uitstralend naar rug en/of voorzijde dijen.
▪ Graad 0 - geen pijn
▪ Graad I - draaglijke pijn, geen pijnstiller nodig
▪ Graad II - erge pijn, regelmatig pijnstiller nodig
▪ Graad III - heel erge pijn, soms thuisblijven door de pijn
o Laatste menstruatie is begin vd menopauze – gemiddeld 51 jaar – spreiding 40 – 60 jaar
o POF (Prematuur Ovariëel Falen) of premature menopauze indien voor leeftijd van 40 jaar
- Anticonceptie en seksualiteit
o Vraag naar type → Geen, definitieve contraceptie, oraal, LARC
- Specifieke gynaecologische klachten
o Fluor, pruritus vulvae, vulvodynie, onderbuikpijn, dyspareunie, libidoverlies, postcoïtale
spotting, galactorroe, mastodynie, premenstrueel syndroom, urologische klachten,
defecatieklachten
- Verloskundige anamnese
o G Aantal zwangerschappen
o P Aantal partussen
o Ab Aantal miskramen
o EUG Eventuele extra-uteriene zwangerschappen
➔ GxPxAbxEUGx
- Gynaecologische operaties
- Systeemanamnese
- Relevante antecedenten
- Gewichtsveranderingen
1
, Deborah Saunders
- Abusus
- Farmaca
o AB
▪ Verstoren vaginale flora → Candida
▪ ↓ resorptie oestrogenen thv darm → effectiviteit pil beïnvloeden (ook anti-epileptica)
▪ Psychofarmaca en neuroleptica → ↑ prolactinespiegel → cyclus verstoren
- Sociofamiliale anamnese (beroep, familiale antecedenten)
3. Gynaecologisch onderzoek
- Algemeen lichamelijk onderzoek
- Borstonderzoek
- Genitaal onderzoek
o Uitwendige inspectie
o Speculumonderzoek
o Bimanueel onderzoek → Inwendig onderzoek essentieel bij endometriose, pelvische pijn,
evaluatie pelvische tumor
4. Synthese van de klachten en bevindingen van het onderzoek
5. Diagnostische middelen
- Nooit routinematig
- Basisonderzoeken
o Rechtstreeks microscopisch onderzoek
▪ pH indicator strip (4-4,5 in vagina)
▪ Hormonale status vaginaal epitheel en vaginale flora
o Cytologie en histologie
▪ Cytologisch onderzoek schedewand → evaluatie hormonale beïnvloeding vaginale
epitheelcellen
▪ Cytologisch onderzoek portio uteri → opsporing afwijkingen cervixepitheel
o Microbiologie en serologie
o Hematologie
▪ Hct, Hb, serumFe, ferritine, leukocyten, thrombocyten, bezinkingssnelheid, CRP, ev.
tumorspecifieke merkers
o Hormonale bepalingen
▪ Onmisbaar voor diagnose zwangerschap en cyclusstoornissen
▪ HCG (urine of serum), gonadotrofines (LH, FSH), prolactine, steroïden (oestradiol,
progesterone, androgenen)
▪ AMH bij vruchtbaarheidsprobleem
o Echografie
▪ Belangrijkste beeldvormend onderzoek
▪ Onmisbaar voor evaluatie jonge ZS tot 14de week of extra-uteriene ZS
- Specifieke onderzoeken
o Colposcopie
▪ Onderzoek van lagere genitale tractus
o Radiologie: mammografie, hysterosalpingografie, CT-scan en MR (congenitale afwijkingen,
tumorale processen, vermoeden adenomyosis, borstpathologie
o Hysteroscopie: endoscopisch onderzoek cavum uteri
▪ Indicaties voor diagnostische hysteroscopie:
2
, Deborah Saunders
Abnormaal bloedverlies, vermoeden uteriene afwijking, herhaalde miskraam of
herhaald falen IVF, onverklaarde subfertiliteit
o Laparoscopie (kijkoperatie)
▪ Diagnostisch bij pelviene pijn, overklaarde subfertiliteit, exploratie pelviene afwijking,
vermoeden endometriose
REPRODUCTIEVE CYCLUS
FOLLICULAIRE FASE
Initiële groei primordiale follikels → Autonoom, willekeurig en onafhankelijk van FSH = primaire
rekrutering
Als geen conceptie → involutie corpus luteum:
- Daling E2, inhibine A en B in luteale fase
- Vertraging pulsatiliteit GnRH-secretie (<1 puls per 2-3 uur).
- ↑ FSH op einde folliculaire fase → rekruteert 20 gezonde vroeg- antrale follikels → cyclische
gonadotrofine-afhankelijke of secundaire rekrutering
o Thecacellen rijpende follikels: ontwikkelen LH-receptoren → synthese androsteendion.
o Granulosacellen: antwoorden op FSH → aromatase synthetiseren → zet androsteendion
om in oestradiol
3
, Deborah Saunders
o Granulosacellen rijpende follikels: zowel op FSH en LH responsief
- ↑ oestradiol en inhibine B inhiberen FSH → Selectie van één dominante follikel
o Minder afhankelijk van FSH en mogelijkheid verwerven om te antwoorden op LH
- FSH-spiegels blijven slechts een beperkte tijd boven bepaalde FSH-drempel, waarbij er
rekrutering kan optreden = FSH-venster
LH-STIJGING EN LUTEALE FASE
- ↑ spiegels E2 door granulosacellen van preovulatoire dominante follikel → GnRH-pulsen
meer frequent en hoge amplitude → ↑ LH-productie
- Switch negatief naar positief feedback mechanisme → LH-piek → ovulatie na 34-36u
- Granulosacellen in corpus luteum differentiëren → progesteron + oestradiol en inhibine A
- LH → hervatten meiotische eicelmaturatie + normale functie corpus luteum.
- Igv zwangerschap: exponentiële stijging chorion gonadotrofine (hCG), wat erg op LH gelijkt →
functioneren corpus luteum onderhouden
o LH-gestimuleerde granulosacellen → VEGF → angiogene processen corpus luteum
o Overexpressie → ovariële hyperstimulatiesyndroom (OHSS): opstapeling extravasculair
vocht en intravasculair volumeverlies en indikking
Endometrium
- Groei en differentiatie dr oestradiol in folliculaire fase ovariële cyclus = proliferatieve fase
o Toename mitotische activiteit en vorming los capillair netwerk
- Na ovulatie: progesteron door corpus luteum → Kliersecretie = secretoire fase
- Korte, zeer specifieke periode van uteriene receptiviteit voor embryo-implantatie =
implantatievenster (6 à 10 dagen na LH-piek)
o Expressie celadhesiemoleculen
- Als conceptie en implanting
o Blast: hCG produceren → corpus luteum ondersteunen tot placenta steroïdogenese
overneemt
o Aanhoudende blootstelling aan progesteron zorgt voor een lokale vasodilatatie en brengt
rust in de uteriene musculatuur. Progesteron zorgt voor secretoire omvorming van het
endometrium: voor innesteling van blastocyste.
o In afwezigheid innestelling → luteolyse 12 dagen na ovulatie.
▪ Progesteron en inhibine A spiegels ↓ → menstruatie.
o Door ↓ negatieve feedback → GnRH-pulsefrequentie ↑ en gaat vervolgens FSH productie
thv hypofyse ↑ → FSH stijging
- De belangrijkste rol voor oestradiol:
o Groei endometrium
o Inductie van progesteron receptor (PR)
▪ Piekexpressie PR door oestradiol op tijdstip ovulatie
▪ Meest prominent in glandulaire epitheel in proliferatieve fase
▪ Stromale cellen zeer hoge spiegels in folliculaire en luteale fase
▪ Tijdige downregulatie epitheliale PR valt samen met opening implanatievenster door
expressie integrines en uteriene receptiviteit
HORMONEN VAN DE REPRODUCTIEVE CYCLUS
Gonadotrofine-releasing hormoon (GnRH) → niet meetbaar in perifere circulatie
- Klein peptide 10 aminozuren, stimuleert secretie van FSH en LH.
4
