Inleiding en gedrag van de patiënt
De 3 G’s van psychologie
De 3 G’s zijn een simpele manier om naar psychologie te kijken:
• Gedrag = doen
• Gedachten = denken
• Gevoelen = voelen
Psychologie in de enge zin van het woord = gedachten en gevoelens, zonder gedrag. Stel, roken
heeft een hoger risico op hart- en vaatziekten dan is dit een gedragscomponent. Maar heeft stress
een gevolg op hart een vaatziekten, dan is het van belang om te zien wat stress is. Dit gaat gepaard
met heel veel gedrag, je gaat anders eten, meer roken etc., met andere woorden veranderingen
die het risico verhogen. Maar wij zijn geïnteresseerd in effecten daarnaast. Heeft echt stress effect
op en psychologische manier, door veranderingen van gedachten en gevoelens (in de enge zin).
NB: Is wel een heel simpel/beperkt beeld van de psychologie (denk aan neurobiologie etc.)
Wat we de komende lessen zullen bespreken:
1. Inleiding
2. Belang van gedrag van de patient: therapietrouwheid uitlichten
3. Kracht van de psyche: duidelijk maken hoe de psyche een impact heeft op het lichaam,
dit mogen we niet onderschatten
4. Communicatie en relatie: hoe wij in interactie gaan kan de patient op een krachtige manier
beinvloden
5. Psychologie van de arts zelf: hoe men onderhevig is aan bias van ons denken, we worden
voortdurend onbewust gestuurd door vertekeningen etc., we zijn helemaal niet zo
rationeel als dat wij denken. Draait ook om zelfzorg, het risico om burned out te raken etc.
Allemaal dingen die bij artsen in hoge mate voorkomen.
Inleiding
Van biomedisch naar biopsychosociaal model
Historie: evolutie van de geneeskunde
De sociale en psychologische aspecten hadden vroeger amper focus (biomedisch model). Het
ging vooral over acute aandoeningen, we hebben nu meer een shift naar chronische
aandoeningen. De arts kon vroeger wel heel veel mensen helpen, maar dat is wel heel anders dan
nu.
We hebben nu een bio psychosociaal model, waar er veel meer aandacht is voor de patiënt. Dit
vraagt wel veel meer tijd en een veel bredere blik. Alles wat sociaal is heeft met beleving, emoties
en gedachten te maken. Het is een multifactorieel model, maar ook een balans model.
Er staan dingen in dit model die redelijk ver staan van het biomedisch model, het is ook niet altijd
duidelijk wat een oorzaak of gevolg is (biomedisch = etiologie → verandering → oplossen). Nu zijn
er allemaal factoren die dit beïnvloeden
NB: we werken altijd met modellen die proberen de realiteit zo goed mogelijk proberen te
beschrijven. Het is een empirisch cyclus van deductie en inductie.
,Het biopsychososicaal model is een multifactorieel model en een balans model
Multifactorieel = samenspel van vele verschillende oorzaken, we hebben voorbeschikkende,
uitlokkende en onderhoudende factoren. Dit zijn biologische, psychologische en sociale factoren,
dus eigenlijk van alles
Nog een manier van kijken is het balans model (stress – kwetsbaarheid)
We hebben een balans van stress factoren/ belasting aan de ene kant en aan de andere kant
hebben we kwetsbaarheid en weerbaarheid.
Voorbeelden van belasting zijn: omgevingsfactoren, toxische stoffen, ingrijpende gebeurtenissen,
verlieservaringen en conflicten.
Mensen met een hoge kwetsbaarheid (zoals ouderen) worden snel uit evenwicht gebracht. Stel ze
krijgen bijvoorbeeld een blaasontsteking, dan kan dit voldoende zijn om die totaal uit evenwicht
te brengen (normaal gezien gewoon een banale infectie)
Omgekeerd hebben mensen die jong zijn en gezond een hoge weerbaarheid, voor hen is er veel
belasting nodig om ze uit evenwicht te brengen
Belasting en kwetsbaarheid kan je weer opdelen in allerlei soorten factoren (biologisch, sociaal
etc.)
Veel kwetsbaarheid ligt al heel vroeg vast (genetisch bepaald), wat de moeder bijvoorbeeld
meemaakt. De kritische periode van 9 maanden in de baarmoeder is ook heel bepalend. In de
eerste levensjaren is psychologische ontwikkeling (hechting bijvoorbeeld) ook erg van belang.
Maar ook factoren als coping, sociale steun en relaties spelen een rol.
Evolutie in de geneeskunde
Er is een verschuiving van paternalisme naar autonomie en gemeenschappelijke besluitvorming.
Vroeger: als de dokter dat zegt, dan ga ik dat doen (mensen gehoorzamen meer)
Nu: veel meer autonomie, we zouden niet zomaar doen wat de dokter zegt, we krijgen informatie
maar we bepalen zelf wel wat we ermee doen.
We zouden dus niet meer wegkomen met een paternalistische benadering, bij de meeste mensen
in ieder geval niet (grote diversiteit).
We proberen hier mee om te gaan in geneeskunde is via een model van shared descision making:
dit is het zoeken naar de middenweg, de patiënt is niet de consument of de client. Het is niet zo
dat we paternalisme (het zorgen voor) helemaal achterlaten, soms kunnen mensen niet meer
kiezen. Maar we passen het veel minder extreem toe, we nemen samen de beslissing met de
patiënt om zo tot een overeenkomst te komen.
Nog een evolutie is in wat we nastreven in geneeskunde:
We willen mensen genezen, mensen ziekte vrijmaken (vooral vroeg heel erg dominant). Naarmate
we een verschuiving zien naar meer chronische aandoeningen, zien we ook vaak mensen die we
niet kunnen genezen, we proberen dan de ziekte zo goed mogelijk onder controle te houden
We krijgen een shift van herstel naar zo veel mogelijk symptoomvrij leven, hierin is de stem van
patiënten nog sterker geworden, bijvoorbeeld de nadruk op levenskwaliteit en functioneren in
,plaats van symptomen op zich. Herstel heeft nu eigenlijk niks te maken met genezing: Er is ruimte
voor het feit dat mensen soms met heel wat lijden van de aandoening blijven zitten.
Herstel als doel van de medische interventie
Herstel is een begrip waar wordt gekeken naar centraal persoonlijk herstel = kan je als persoon
een zinvol leven vol te houden (heel ver van het biomedische), zingeving, voldoening etc. is dan
van belang.
Persoonlijk herstel hangt bovendien samen met:
• Maatschappelijk herstel, wat beteken ik voor anderen?
• Het heeft ook te maken met functioneel herstel: hoe kan ik functioneren in een gezin, vrije
tijd, professioneel, rollen die wij innemen en hoe we die kunnen vervullen.
• Klinisch herstel: kunnen we symptomen verminderen (eng biomedisch)
Herstel is momenteel dus:
• Uniek en persoonlijk proces waarin iemand opvattingen, gevoelens, doelen en rollen
veranderen.
• Men ziet ook meer voldoening ondanks beperkingen: hoop heeft een plaats gekregen in
plaats van de aandoening.
• Herstel heeft te maken met het ontstaan van een nieuwe betekenis en zin van het leven.
Therapietrouw
Woorden hieraan gekoppeld = compliance, fidelity, adherence, concordance en alliance.
• Compliantie = braaf doen wat iemand van je vraag, is een paternalistisch idee (trouw zijn
aan wat de arts zegt dat je moet doen)
• Concordantie = samen tot een overeenkomt worden en zien dat die uitgevoerd wordt
(meer naar shared descision making)
• Alliantie = doen wat er samen is afgesproken om te doen
Artsen hebben vaak het idee dat het evident is dat een patiënt de voorgeschreven behandeling
gaat volgen. Uiteraard is dit niet zo simpel, de meerderheid van de patiënten zal dit niet braaf
doen.
Hoe kunnen we dit proberen te verbeteren? Want dit zou we zorgen voor een betere uitkomst.
Focus = therapietrouw op medicatie, maar het gaat veel verder dan dat (afspraken, levensstijl).
Problemen met therapietrouw zijn de regel, soms nemen mensen te veel, soms te weinig, ze
vergeten te nemen, verkeerd tijdstip, verkeerd interval, drop outs (klinische studies), drug holliday
(patiënt gaat zelf beslissen om bepaalde dagen de medicatie niet meer te nemen), bijnemen van
iets anders (ook kruidengeneesmiddelen).
Het meest onderzocht is te weinig innemen van de medicatie. Om dit te onderzoeken moeten we
meten, dan doen we door de:
• Dose frequency compliance: als iemand bijvoorbeeld 27 van de 30 dagen het pilletje
heeft genomen = 90% compliantie. Dit is de minst strenge maat, tijdstip van inname doet
er niet toe, als iemand het maar genome heeft.
• Dose interval compliance: hoe is de inname gelopen? Bijvoorbeeld in de eerste week
mooi rond 19u, maar daarna vaak pas om 22u of in de ochtend. Eigenlijk van die 30 dagen
zijn er maar 10 dagen waar de pil correct is ingenomen = nu maar 33%, voor dezelfde
patiënt, behandeling etc.
, Dus je kan dezelfde therapietrouw anders bestempelen afhankelijk van hoe je het meet.
Het is belangrijk voor sommige medicatie om streng te meten (als het afhankelijk is van
intervallen), hangt dus af van behandeling tot behandeling.
Hoe kunnen we meten?
Op een simpele manier:
• Dagboek: mogelijk vertekening
• Anamnese: retrospectieve bias
• Pillen tellen: iets correcter, we schrijven een aantal voor en kijken na 30 dagen hoeveel er
over zijn
• Voorschriften tellen: vooral voor langdurige inname
→ Al de simpele methoden zijn niet accuraat, er is veel ruis.
Niet simpel manieren:
• Concentratie bepalen: beeld van de inname, maar ook met opname, metabolisme,
uitscheiding door de nieren
• MEMS (medication in event monitoring system) in onderzoek: medicatie doosje of potje
met een chip, telkens als het doosje opengaat dan wordt dit gedetecteerd en vastgesteld.
Niet 100% zeker op de medicatie dan ook echt genomen is, maar geeft wel veel informatie.
Typisch patroon van therapietrouw bij het innemen van medicatie = de eerste paar dagen gaat het
perfect, maar naarmate de tijd vordert wordt de marge groter, na 3 weken worden zelfs dagen
overgeslagen.
Ook de hoeveelheid mensen in het algemeen dat trouw medicatie neemt is na een maand al fors
gezakt.
Onderzoek: hoe slechter de therapietrouw, hoe slechter de behandeling werkt
Studie (meta analyse) bovenste lijn (overall): een risicoverschil van 26% meer bij de groep die
slecht therapie trouw is.
In de laatste kolom zien we de odds ratio (kans om beter te worden), de kans is 2,88 hoger als je
goed therapie trouw om beter te worden.
