Propedeutica
INLEIDING, MATERIAAL EN METHODEN
EN KLINISCH ONDERZOEK – LEROY
Alles van pathofysio ook kennen!
INLEIDING
Propedeutica = voorbereidend onderzoek doen. Alles wat met klinisch onderzoek te maken heeft. Proberen
begrijpen wat het dier ons toont en op een juiste manier informatie verzamelen en interpreteren.
Leerdoel = aanleren van
• Afname anamnese: stel de juiste vragen
• Uitvoeren lichamelijk onderzoek
• Verbanden leggen tussen verschillende bevindingen (symptomen vs bloed/urine uitslag)
• Klinisch redeneren
• Diagnostisch denken
Waarom?
• Probleem van het dier en de eigenaar aanpakken/oplossen door een diagnose te stellen en
daaruitvloeiende behandeling in te stellen
• Het effect van een behandeling te leren evalueren (hercontrole)
• Diagnostische therapie
• Gerichte verzoeken van de eigenaar uitvoeren: bv. gezondheidscontrole, vaccinatie, controle op
rasgebondenafwijkingen, aankooponderzoek, import, certificering…
Hoe? Opzet van het onderzoek: zie mindmap →
Lesmateriaal
• Slides in de les + uitleg = leerstof
• Geschreven cursus is aanvulling
• Sterke link met SL lesmateriaal
• Illustraties in boeken
Organisatie van de lessen:
• Meerdere docenten en gastdocenten
• Planning op BB
• 40u les, 5SP
Evaluatievorm:
• MCQ, 50 vragen met 4 mogelijke antw. Verhoogde cesuur: 31/50 = 10/20)
• Type vragen
o Theoretische vragen: toetsen van kennis
o Toepassingen: bv analyses van bloed en urine interpreteren
o Klinische casus
o Herkennen van symptomen op beeldmateriaal (foto’s, film) en geluidsopnames
1
,Propedeutica
METHODEN EN INSTRUMENTEN
Zintuiglijke waarnemingen:
• Gezichtsvermogen – inspectie – vorm, kleur en beweging
• Tastzin – palpatie – vorm, consistentie en T°
• Gehoor – auscultatie – geluiden in borst- en buikholte
• Reukzin – huid, oren, mond
METHODEN
Inspectie – palpatie – percussie – auscultatie
INSPECTIE
Algemene inspectie
• Visuele waarneming van het gehele dier
• Goed verlichte ruimte (zie H algemene indruk)
Lokale inspectie
• Bepaalde handelingen
• Soms focale lichtbron
• Specifieke instrumenten (zie afzonderlijke orgaanstelsels)
Je kan daarvoor hulpmiddelen gebruiken zoals diletten en scharen om bv. haren weg te doen.
PALPATIE
Je gaat het gevoel in je vingers gebruiken om iets abnormaal te voelen. Voorzichtig tasten. Bij te hard drukken
verlies je sensorisch gevoel in de vingertoppen, kan je de te onderzoeken structuren wegdrukken (vnl in de
buikholte) en creëer je pijnreacties bij het dier.
Extra handelingen om waarneming uit te breiden: undulatieproef. Dit doe je voor de vaststelling van
vrij vocht in de buikholte (ascites). Uitvoering:
• Je gaat achter het dier staan
• Aan de ene zijde leg je je vlakke hand als een detector tegen de buik
• Met de vingers van de andere hand geef je een korte tik tegen de buikwand
• Door de opgewekte drukgolf verplaatst de vloeistof zich, dit kan je andere hand waarnemen
• Let op voor vals positieven: obese hond, volle blaas, cyste…
Daarnaast kan je ook massa’s voelen zoals zwellingen. Het is belangrijk om een verdikking/massa te beschrijven
door inspectie en palpatie. Je gaat de plaats van zwelling bepalen, maar ook de grootte en hoe die aanvoelt. Je
moet heel duidelijk beschrijven wat die zwelling is.
• Plaats: nauwkeurige lokalisatie kan soms anatomische herkomst vaststellen
• Grootte:
o Omvang van de verdikking meten in 3 dimensies
o Lineaal, schuifmaat, genummerde kralenstreng
o Bedekkende structuren worden niet meegerekend!
• Vorm:
o Vaak karakteristieke vorm
o Soms diffuse orgaanvergroting zonder vormverandering
o Evolutie opvolgen: tekening maken met locatie, grootte en vorm. Afmetingen opschrijven!!
2
,Propedeutica
• Consistentie: variërend van zacht en fluctuerend tot steenhard. Bv lymfeknoop is eerder hard, maar
beweeglijk en pijnlijk.
• Pijnlijkheid: tumoren zijn meestal niet pijnlijk, uitz bottumoren. Ontstekingsreacties vaak erg pijnlijk
• Beweeglijkheid: nagaan of er een verbinding is met omliggende structuren zoals bot en huid.
Controleren door huidplooi op te nemen thv de verdikking en te vergelijken met de huid in de omgeving.
• Begrenzing en oppervlak:
o Onduidelijke begrenzing: infiltrerende maligne tumor
o Duidelijke begrenzing: meestal benigne tumor
o Onregelmatig, glad of geulcereerd oppervlak. De minder erge vorm van een ulcus is schade aan
de huid of mucosa en dan is het niet gepenetreerd, maar is het geërodeerd, zoals aften. Vanaf
het door de mucosa penetreert spreken we van een ulcus.
• Kleur en temperatuur:
o Rood en warm: acute ontsteking
o Rood, blauwpaars, geel: hematoom
o Bruinzwart: melanine
• Verwante verdikkingen: multiple verdikkingen of betrokkenheid regionale lymfeknopen
• Opmerking: resultaat van inspectie- en palpatieonderzoek hangt af van de tijd en aandacht die eraan
besteed wordt! Je gaat deze zaken allemaal noteren niet alleen om door te sturen naar collega’s, maar
ook om regressie te kunnen evalueren. Hoe sneller je over de beschrijving gaat, hoe groter de kans op
een diagnostische fout.
PERCUSSIE (= BEKLOPPEN)
• Pijnlijkheid lokaliseren: spieren, botten… → zie H orthopedie
• Akoestische percussie:
o Onderzoek borst- en buikholte, door kloppen weefsel in beweging brengen → geluidsgolven
o Ieder weefsel heeft een bepaalde toon
o De draagwijdte is niet zo groot en niet zo diep (nadeel)
o Indirecte vinger-vingerpercussie
o Plessimeter en percussiehamer: rund, paard, grote honden
Vinger-vingerpercussie (voor rechtshandigen):
• Met middelvinger van de rechterhand op de middelvinger van de linkerhand (thv de
articulatie met de derde falanx) kloppen.
• Linkerhand rust tegen het dier, de middelvinger wordt steeds met gelijke, matige druk
tegen de huid gehouden.
• Rechterhand: middelvinger wordt halfcirkelvormig gebogen vanaf de pols, bewegingen
worden verricht vanaf de pols.
Elke slag dient gelijk te zijn. Te zware slag geeft te lange resonantie. Te lichte slag penetreert onvoldoende. De
zwaarte van de slag hangt af van de dikte van de thoraxwand. Om de grens van 2 gebieden met verschillende
toon te bepalen kan je best enkele keren heen en weer gaan. Beperkingen: thorax tot max 7cm diepte. Gebied
met gewijzigde densiteit moet groter zijn dan 5cm.
Er zijn 3 hoofdtonen bij percussie van de romp
• Sonore percussietoon: vrij lage, sterk resonerende toon. Typisch bij gashoudendlongweefsel
• Gedempte percussietoon: kort afgesneden geluid van geringe intensiteit: ‘tok-tok’ geluid. Bij niet-
gashoudende lichaamsdelen: lever, spieren
• Tympanische percussietoon: meer klank en hoger dan sonore toon. Typisch voor gashoudende organen
zoals de pens, maag, enz.
3
,Propedeutica
AUSCULTATIE
Geluiden ontstaan door snelle fluctuaties in gasdruk of door weefseltrillingen. Geluid is meestal een combinatie
van trillingen met verschillende frequenties. Ruis: wanneer er geen samenhang is tussen de verschillende
frequenties.
Auscultatie kan bij processen waarbij geluiden worden opgewekt en dus beluisterd kunnen worden, dit zijn:
• Verplaatsing van gas of vloeistof
o Laminaire stroming: alle deeltjes bewegen in de richting van de stroom, aan
buitenzijde trager door wrijving wand. Dit is een normale toestand thv de
luchtwegen, hart…
o Turbulente stroming: hogere stroomsnelheid → geen ordelijke stroming
meer → deeltjes botsen → drukveranderingen → trilling weefsels: ruis. Afwijkend: bv
mitralisklependocardiose, aortastenose
• Vernauwingen in de bronchiën: wanden komen bijna tegen elkaar
en veroorzaken trillingen, bv astma bij katten
• Expiratoire dyspnee met klikkende geluiden, bv tracheacollaps (zie H
respiratie)
INSTRUMENTEN
PERCUSSIEHAMER EN PLESSIMETER
Percussiehamer: rubberen dop
Plessimeter: metalen plaatje met vleugels
Werkwijze:
• Hamer ‘losjes’ tussen duim en wijsvinger vasthouden
• Plessimeter stevig tegen lichaamswand drukken
• Met losse zwaai op plessimeter slaan
• Je begint caudaal van scapula en klopt dan van craniaal naar caudaal
• Handeling iets lager herhalen
REFLEXHAMER
Reflexhamer volgens Taylor: driehoekige rubber slagbok. Met de basis wek je een peesreflex op, met de punt
een spierreflex. Hemostatische klem kan als alternatief voor reflexhamer gebruikt worden.
Werkwijze:
• Korte abrupte tik op pees of spier.
• Duim en wijsvinger op overgang steel
• 2 draaipunten: de pols en de plaats waar duim en wijsvinger de steel
vasthouden
• Beweging wordt aangezet door met wijsvinger een tik te geven tegen de steel in de richting van de
handpalm
STETHOSCOOP
Oordoppen moeten goed passen en de gehoorgang volledig afsluiten. Oordoppen in juiste richting aanbrengen!
De kelk is afgedekt met een kunststof plaatje, dit is de membraan. De membraan zorgt ervoor dat laag frequente
tonen uitgefilterd worden, waardoor hoogtonige geluiden beter gehoord worden. Een stethoscoop met dubbele
kelk heeft een kleinere kelk zonder membraan om gericht te luisteren.
4
,Propedeutica
Er bestaan ook elektronische stethoscopen, hierbij zijn meerdere oorstukken mogelijk (onderwijs) en kan je
bepaalde frequentiegebieden selecteren of het geluid versterken. Nadeel: meer bijgeruis hoorbaar, zitten heel
veel fouten op, beter niet gebruiken.
Richtlijnen voor gebruik:
• Kelk stevig en vlak tegen de lichaamswand plaatsen
• Verwarrende/storende geluiden:
o Geluid door het wrijven van de haren over de kelk, korte ketterende geluiden. Kan lijken op
niet-muzikale ronchi (zie respiratie)
o Geluiden door spiertrillingen
o Spinnen kat
THERMOMETER
Werkwijze: rectaal inbrengen met glijmiddel, diep genoeg. Goed vasthouden en beetje kantelen tegen de
mucosa. Lang genoeg laten zitten! Heel belangrijk instrument. Juist gebruiken bij de juiste diersoorten.
Er bestaan ook oorthermometers:
• Detectie van infrarode straling door vascularisatie achter het trommelvlies
• Frequent gebruikt bij de mens
• Ook ontwikkeld voor de hond, maar:
o Meting wordt bemoeilijkt door bouw gehoorgang hond
o Metingen geven te weinig consistente waarnemingen dus
routinegebruik afgewezen
BLOEDDRUKMETER
NIET-INVASIEVE ARTERIËLE BLOEDDRUKMETING: RIVA-ROCCI PRINCIPE:
Registratie bloeddruk kan via (1) auscultatie, (2) oscillometrie en (3) doppler-effect.
5
,Propedeutica
REGISTRATIE BLOEDDRUK: AUSCULTATIE
REGISTRATIE BLOEDDRUK: OSCILLOMETRIE
Oscillometrie is de detectie van kleine oscillaties van de arteriewand wanneer bloed terug begint te stromen. Ze
worden gedetecteerd door sensoren in de manchet:
• P bij beginnende oscillaties = SAP
• Maximale amplitude = gemiddelde AP
• Afname oscillaties tot constant niveau = DAP
Voordeel is dat de meting automatisch gebeurt en je 3 waarden meet: SAP, MAP en DAP.
Nadelen: lagere uitslag bij dieren met hypertensie en hogere uitslag bij dieren met hypotensie.
REGISTRATIE BLOEDDRUK: DOPPLER-EFFECT
Het Doppler-effect is een verandering in waargenomen frequentie wanneer de afstand tussen de bron en
waarnemer verandert. Werking:
• Geluidsprobe (ultrageluid 8 MHz) wordt op de huid geplaatst, distaal van de manchet
• Zendt geluidsimpulsen in weefsel
• Worden teruggekaatst door voorbijstromende RBC
• Door beweging RBC ontstaat verschil in teruggezonden frequentie = doppler-effect
• Frequentieverschil wordt hoorbaar en/of zichtbaar gemaakt
SAP wordt afgelezen van zodra het bloedvat terug opent en de RBC terug bewegen.
Voordeel is dat de SAP meestal nauwkeuriger is dan bij oscillometrie.
Nadeel is dat het niet mogelijk, is om de DAP en MAP te meten.
REGISTRATIE BLOEDDRUK: INVLOED EXTERNE FACTOREN
Externe factoren:
• De snelheid waarmee de manchet wordt afgelaten: te snel is geen meting, te traag doet pijn dus dier
reageert
• Grootte van de manchet: te breed geeft te lage waarden, te smal geeft te hoge waarden
• Richtlijn breedte manchet: 40-60% van de omtrek van het lichaamsdeel (poot/staart)
VARIATIES
Fysiologische variatie: verschillen van 10 mmHg zijn normaal, steeds 3 metingen doen en het gemiddelde nemen.
Stress door praktijkomgeving, best meten van zodra de dieren rustige indruk geven, maar wel vóór klinisch
onderzoek. Hoge waarden bij nerveuze eigenaars/dieren of plotse geluiden (bv doppler maakt lawaai).
6
,Propedeutica
KLINISCH ONDERZOEK
Heel belangrijk:
1. Onderbouwde diagnose
2. Onderbouwde therapie
3. Betrokkenheid eigenaar
4. Tijdig onderkennen van een eventueel groter probleem:
o Chronische ziekte
o Terminale aandoening
o Besmettelijke aandoening die gezondheid andere dieren bedreigt
o Tijdig een bedrijfsprobleem identificeren
o Onderkennen zoönose
Signalement → leerstof = uitgeschreven cursus propedeutica
Anamnese → leerstof = uitgeschreven cursus propedeutica
• Communicatie met de eigenaar
• Opbouw van je anamnese:
o Het iatroop probleem
o Het algemeen functioneren, gedrag ter ondersteuning van de homeostase
o Leefomstandigheden, zoötechnische aspecten
o Voorgeschiedenis van ziekte, geneesmiddelen, vaccinatiestatus, erfelijke aandoeningen
Algemene indruk heel belangrijk! Vanop afstand! Diergebonden factoren: bewustzijn, gedrag, houding, gang,
lichaamsbouw, BCS, geluide, vocalisatie, haarkleed, opvallende afwijkingen… Meer globale benadering:
VoorAbNoMaMi.
Algemeen onderzoek: werk systematisch volgens vast stramien, ken de normaalwaarden. Steeds onderscheid
maken tussen algemeen klinisch onderzoek en specifiek klinisch onderzoek!
BLOEDONDERZOEK
!!! Eclinpath.com bevat veel informatie over bloedonderzoek, heel goede website!! Onder meer toegepast op
urineonderzoek, op bloedchemie. Je krijgt veel informatie ter beschikking waarop je kan doorklikken.
BLOEDSTAALNAME
INDICATIE, VOORBEREIDING EN DIERFIXATIE
Een bloedonderzoek kost geld, dus je gaat dit niet standaard doen. Je hebt indicaties nodig voor een
bloedonderzoek. Waarom doe je dit?
• Je wilt je klinisch onderzoek aanvullen. Voor het stellen van een diagnose of identificeren van organen
betrokken in het ziekteproces. Om een ziekte of genezingsproces op te volgen, bv een diabetespatiënt.
Je gaat om de zoveel dagen bloed nemen voor de waarden van het bloed. Het is een tool om de therapie-
impact op te volgen of deze therapie te ‘finetunen’. Bloed nemen om te screenen, bv zien of dat ze geen
Brucellose, IBR… hebben.
• Steeds koppelen aan de kliniek! Wat is normaal?
• Gaat gepaard met extra kost
• ‘Underpromise, overdeliver’. De eigenaar denkt dat we altijd een oplossing vinden als we een
bloedonderzoek doen. Geef de eigenaar niet te veel hoop, maar breng dan wel goed nieuws als het
bloedonderzoek de diagnose geeft.
7
,Propedeutica
Voorbereiding: informeer de eigenaar, zorg voor een rustig dier, zorg voor goede assistentie, zorg voor het juiste
materiaal en leg dit klaar en binnen handbereik, vermijd pre-analytische fouten, zorg dat je ervaren bent.
Dierfixatie: informeer de eigenaar, correcte fixatie van het dier, wees kordaat, alle details in SL, werk veilig voor
mens en dier.
BLOEDNAMETECHNIEK
Plaats van bloedname:
• Groot centraal bloedvat: v. cephalica (KHD), v. jugularis (KHD, GHD) of v. caudalis (Bo)
• Vlot en snel bereikbaar
• Goed opzetbaar
• Goed ontsmetbaar
• Nadien ook goed afdrukbaar
Techniek:
• Constante en juist vacuüm om hemolyse te vermijden
• Vermijd stolling door een te trage bloedstroom
• Voldoende grote naald (om hemolyse te vermijden)
• Klem niet te lang af (vermijden hemolyse en stolling)
• Correcte vulling van de buisjes
De techniek hangt af van wat je gewoon bent. Als jouw techniek goed werkt, dan moet je die behouden. Je kan
gaan werken met een spuit en een naald, waarbij je zelf vacuüm creëert. Maar je moet zelf een beweging maken
met je hand om dat bloed op te zuigen, dit kan ervoor zorgen dat je doorprikt met je naald. Anderzijds kan je
werken met spuiten waarin al vacuüm zit voor het gemak. Op het moment dat je de buis tegen die ‘cuff’ duwt,
wordt de buis doorprikt en zal de vacuüm zorgen voor het aantrekken van bloed vanuit de vene. Het vacuüm is
zo geprogrammeerd dat het buisje perfect gevuld kan worden, en het is ook zeer belangrijk dat het buisje zich
perfect vult. Anders kan het zijn dat de verhouding met de anticoagulans niet correct is, en dit is niet valide.
Klem de vene ook niet te lang af. De vene kan zo hard opgezet worden dat stolling zal beginnen en zo ook schade
aan de bloedvaten, met zelfs hemolyse. Voldoende grote naald. Een te dunne naald met te harde bloedstroom
leidt tot hemolyse.
RECIPIËNTEN
Het recipiënt hangt af van de analysetechniek en wat je wilt onderzoeken. We gaan de
hoeveelheid dosis aanpassen aan de diersoort. Ook zeker opletten met antistolling. Zorg voor
een correcte vulling! Er is ook een verschil tussen serum en plasma!
De ‘order of draw’. Als je van 4 buisjes neemt van de patiënt, moet je opletten tussen stoffen
die tussen buisjes kunnen bewegen en zo zorgt voor foute waarden. Bv hypernatriëmie door
Nacitraat of Na EDTA contaminatie of bv gestoorde stollingstesten door contaminatie met
anticoagulantia. Je zal dus een vaste volgorde gebruiken:
1. Bacterieel onderzoek (hemoculturen)
2. Blauw buisje: citraat voor stollingstesten en thrombocyten, bloedgroepbepaling
3. Rood buisje: serum, voor stolbloed, met een ‘cloth-activator’ die het bloed doet stollen en separator
voor serum biochemie en immunologie
4. Groen buisje: heparine voor bloedgasanalyse, elektrolyten, spoorelementen, en plasma biochemie
5. Paars buisje: EDTA voor hematologie, fibrinogeen – Ca-complexeerder voor hematologische zaken
6. Grijze buisje: fluoride voor glucose analyse (stilleggen van de glycolyse)
8
,Propedeutica
BEWARING
• Voldoende mengen na staalname (door te kantelen, niet schudden!), zo kan je het antistollingsmiddel
goed mengen met het bloed.
• Centrifugatie:
o Stolbloed (rode buisjes) eerst 30’ laten stollen bij kamerT°. Als je in een koude stal staat, is het
belangrijk om deze dicht tegen je lichaam te houden, anders kan je die niet goed aflezen.
o Juiste centrifugatiesnelheid en -tijd
o Serum en plasma donker en koel bewaren (of invriezen)
• Vermijd hemolyse!
PRE-ANALYTISCHE FOUTEN
Dit zijn alle fouten gebeuren voor het staal in het toestel gaan voor de analyse. Dit is man-made. Elke bloeduitslag
gaat gepaard met hemolyse-index dat een maat is voor de hemolyse in jouw staal, dit kan door meerdere
factoren, kan door pathologie, maar meestal door staalname- of verwerkingsfouten:
• Te hoge onderdruk
• Schudden van het staal
• Te smalle naald
• Te lange centrifugatie aan een te hoge snelheid
• Slechte bewaring
Anderzijds kunnen zo’n fouten ook optreden bij:
• Foute vulling van het bloedbuisje
• Stolling
• Stress, angst
• Hyperlipemie (paard met vettig serum geeft verstoorde bloedanalysen)
• Niet uitgevaste patiënt
• Verschillen tussen diersoort, ras, leeftijd, geslacht, dieet
• Medicatie zoals sedatie of cortisone. Cortisone zal een sterke afwijking geven in de WBC tellingen.
Belangrijk om dit te vermelden
• Icterisch bloed verstoort ook analysetoestellen in het labo, belangrijk om te vermelden.
MACROSCOPISCHE BEOORDELING
Voor transport en analyse! Controle op klonters en korrels (rouleauxvorming): verdwijnt na verdunning met NaCl
0.9%. Checken van kleur van plasma/serum.
Dit kan je zelf doen als DA. Je kijkt bv. ook naar ‘rouleauxvorming’
(rolvorming, eerste foto), dit zijn RBC die zich gaan opstapelen,
wat spontaan gebeurt bij paarden. Maar bij andere dieren is dit
abnormaal en kan zo’n aggregatie wijzen of infecties of vnl. auto-
immuunziektes. Bij auto-immuunziektes kan het zijn dat het
lichaam antilichamen maken tegen eigen RBC, waardoor
aggregatie kan optreden en dus ook zo’n rouleauxvorming. Bij
honden is dit dus een groot rood licht, maar bij paarden is dit geen
probleem. Hemolyse kan ook te zien zijn aan de kleur van
bijvoorbeeld het serum (buisje A). Hyperlipemie kan ook al te zien
zijn aan het bloed (buisje C – buisje D is controle).
9
, Propedeutica
ANALYSE VAN HET STAAL
BEWARING EN TRANSPORT
Analyse zo snel mogelijk laten uitvoeren, want je wil zo snel mogelijk de cellen scheiden in zo’n staal. Indien
onmogelijk: serum/plasma afzonderen en koel (4°C) of ingevroren bewaren en donker.
WIE DOET DE ANALYSE?
2 opties: ofwel doe je het zelf, ofwel stuur je het naar een labo.
Zelf de analyse uitvoeren:
• Met eigen bloedanalyse toestellen:
o Duur in aankoop en onderhoud
o Prima en snelle service naar de klant
o Betrouwbaarheid resultaat? Slechts betrouwbaar bij juiste onderhoud- en uitvoering
• Kan ook met POC (‘point of care’) of ‘patient-side testing’.
o Teststrips (glucose, ketonen…)
o Kleine toestelletjes of enkel strips.
o Dit zijn toestellen om dadelijk een analyse te kunnen uitvoeren voor één of twee parameters.
Het klinisch biologisch labo de analyse laten uitvoeren:
• Snelle service
• Afhankelijk van anderen
• Betrouwbaarder
• Opgelet met gebruikte referentiewaarden (verschillend per labo)
• Resultaten verschillen soms sterk tussen labo’s
• Soms verschillende analysemethoden voor dezelfde parameter
• Specifieke patiënt profielen beschikbaar
WAT IS NORMAAL? WAT IS AFWIJKEND?
Opgelet met referentiewaarden (labo-afhankelijk, klinisch profiel afhankelijk). Zie inleiding pathofysio. Relateer
ALTIJD met symptomen en kliniek! Normale verdeling, 95% betrouwbaarheidsinterval. Sensitiviteit en
specificiteit. Positief en negatief voorspellende waarde. Coëfficiënt of variation.
ANALYTISCHE FOUTEN
Deze fouten zijn zelden de fout van de DA. Het zijn fouten in de uitgevoerde analysetechniek. Vraag bij afwijkende
resultaten voor extra uitleg. Bij labo’s: validatie doen van eigen resultaten.
10
