Benadering van de patiënt met metabool falen
BENADERING VAN DE PATIENT MET METABOOL FALEN 1
Zuurbase evenwicht 3
Analyseren van een arterieel bloedgas 3
Zuurbase afwijkingen 5
Elektrolyten 8
Water- en zout-houding 8
Kalium 15
Infuusbeleid 18
Basiskenmerken van een vloeistof 18
Crystalloïden 23
Colloïden 24
Indicaties voor infuusvloeistoffen 25
Vochtoverbelasting 27
Nierinsufficiëntie 28
Chronische nierinsufficiëntie: 31
Acute nierinsufficiëntie: (Acute renal failure: ARF) 36
Nierfunctievervangende technieken 39
Uitwisselingsmechanismen 39
Anticoagulatie 40
Therapiekeuze 43
Verpleegkundige aandachtspunten 44
Besluit 45
Acuut abdomen 47
Acute pancreatitis 54
Gastro-intenstinale bloedingen en stressulcuspreventie 58
Abdominale hypertensie en compartimentssyndroom 64
Behandeling 67
Leverfalen 69
Fysiologie 69
Pathofysiologie 71
Diabetologische problemen 77
Hyperglycemische syndromen 77
Hypoglycemie 81
Subcutane insulinetherapie 84
Endocrinologische problemen 85
De bijnieren 85
De schildklier 87
Enterale voeding 89
Sepsis en antibioticabeleid 94
Sepsis 95
Antibioticabeleid 101
Opvang van postoperatieve patient 102
Vaatchirurgie: 102
Verpleegkundig aspect: 106
Intoxicaties 111
1
,Coma 118
Anatomie: 118
Benadering van de bewusteloze patiënt 120
Onderzoek van de comateuze pt.: 121
Oorzaken van bewusteloosheid 128
Opvang van de comateuze patiënt 134
Prognose van coma 134
Ziekenhuishygiëne 135
2
,Zuurbase evenwicht
Zie ppt voor casussen!
Acidemie = zuur bloed
Acidose = proces dat zuur bloed geeft
Analyseren van een arterieel bloedgas
Metabole merker:
- Bicarbonaat op zich is geen ideale merker van de metabole toestand.
- Het wordt mede bepaald door de pCO2!
- Base Excess: Normaalwaarde -2 à +2 mmol/L
Stap 1: Bepaal de pH status
Betreft het een acidemie (pH <7.35), een alkalemie (pH >7.45) of een normale pH?
Stap 2: Bepaal de primaire oorzaak: respiratoir, metabool of gemengd
Respiratoire alkalose: pCO2 < 35 mmHg
Respiratoire acidose: pCO2 > 45 mmHg
Metabole alkalose: [HCO3-]> 26 mEq/L of BE > 2
Metabole acidose: [HCO3-]< 22 mEq/L of BE < -2
Normaalwaarden
Respiratoir:
pCO2 =35à45mmHg
pCO2 hoger = respiratoire acidose
pCO2 lager = respiratoire alkalose
Metabool:
[HCO3-] = 22 à 28 mEq/L
BE = -2 à +2 mEq/L
Bicarbonaat of BE hoger = metabole alkalose
Bicarbonaat of BE lager = metabole acidose
Bij gemengde stoornissen geeft de ligging van de pH ten opzichte van onder- of bovenste
normaalgrens meestal de primaire stoornis aan!
Stap 3: Bepaal de anion-gap
Formule: ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])
Normaalwaarde: 7-15 mEq/L.
Anion gap > 20 ➔ quasi altijd metabole acidose
Het berekenen van de anion gap is onmisbaar voor het
onderscheiden van hoge versus een normale anion gap
metabole acidose (HAGMA vs NAGMA).
De traditionele verklaring van een hoge anion gap
metabole acidose: de aanwezigheid van extra zuren → meer H+ → verbruiken de buffer
HCO3- → anion gap stijgt.
De verklaring van een normale anion gap acidose: verlies van bicarbonaat → chloor komt
ter compensatie uit de cel → anion gap blijf gelijk.
Best te corrigeren voor hypo-albuminemine
3
,Stap 4: Controleer voor gemengde stoornis d.m.v. de compensatie-regels
Respiratoir = snel, metabool = traag!
Compensatie doet de pH zelden terug naar normale waarden terugkeren
o Acid-base stoornis met normale pH = meestal dubbele stoornis
“Overcompensatie” bestaat niet, tenzij bij respiratoire verbetering van een primair metabool
proces
o Vb Posthypercapnische metabole alkalose
Als er een zuur-base probleem aanwezig is en de pH is normaal, is er meestal een gemengde
stoornis en niet alleen compensatie.
Inschatting van de metabole component:
Een hogere BE wijst op metabole alkalose, een lagere BE (ook een Base Deficit genoemd)
wijst op metabole acidose.
Boston-rules:
Respiratoire acidose
o Acuut (< 12-24h): voor elke pCO2 van 10 verandert de [HCO3-] met 1
o Chronisch (>12-24h): voor elke pCO2 van 10 verandert de [HCO3-] met 4
Respiratoire alkalose
o Acuut (<12-24h): voor elke pCO2 van 10 verandert de [HCO3-] met 2
o Chronisch (>12-24h): voor elke pCO2 van 10 verandert de [HCO3-] met 5
Metabole acidose
o pCO2 = 1-1,3 [HCO3-] (heeft +/- 12-14u nodig)
Metabole alkalose
o pCO2 = 0,6 [HCO3-] (minder betrouwbaar gezien de slechte compensatie: het
lichaam prefereert alkalose boven de hypoventilatie die ter compensatie zou nodig
zijn)
4
,Zuurbase afwijkingen
1) Metabole acidose:
Hoge anion gap metabole acidose (kustmerel):
Ketonen: geen insuline meer dus lichaam gebruikt dan ketonen. Door diabetes,
ethylisme en vasten.
Uremie: inadequate verwijdering van afvalstoffen
Salicylaten: dikwijls eerst respiratoire alkalose door stimulatie van het ademcentrum
Tolueen: na snuiven van lijm en verfverdunners
Methanol: zit in Whitespirit, vernis, afbijtmiddel
Ethyleenglycol: in antivries en solventen
Rhabdomyolyse: Door vrijkomen van sulfaat, fosfaat, urinezuur en lactaat uit de
beschadigde spiercel.
Ecxtasy: of ethanol
Lactaat: bij aeroob metabolisme
Normale anion gap metabole acidose:
Hyperchloremie door resuscitatie met bvb; fysiologisch !
Gastro-intestinale verliezen van bicarbonaat
- Diarree !
- Drainage pancreas- en galvocht !
- Laxativa-abusus
- Ureterosigmoidostomie
- Cholestyramine
Renaal
- Vroege nierinsufficiëntie !
- Renale tubulaire acidose
- Carboanhydrase-inhibitie (Diamox)
5
, Andere
- Herstelfase keto-acidose, posthypocapnisch,... !
2) Metabole alkalose:
Chloorresponsieve metabole alkalose
Braken, maagsuctie
Contractie-alkalose
Chloruretische diuretica
Chloorverliezende diarree, laxativa-abusus,...
Posthypercapnie
Theoretisch wordt metabole alkalose opgedeeld in de chloorgevoelige en de chloorresistente
vorm, hoewel uiteindelijk elke alkalose met voldoende chloortoediening (of vloeistoffen met
lage of negatieve SID) zal opgelost geraken.
Chloorrijke vochten, bvb. fysiologisch 0.9% NaCl. In extreme gevallen: zgn. Multion gastrique,
wat ammoniumchloride bevat
3) Respiratoire acidose:
Depressie Centraal Zenuwstelsel
- Sedativa, hersentrauma, oedeem, ruggemergtrauma,...
Neuromusculaire en thoraxaandoeningen
- Myasthenia gravis, pneumothorax, ribfracturen,...
Aandoeningen long en bovenste luchtwegen
- Pneumonie, ARDS, atelectase, larynxoedeem,...
Kunstmatige ventilatie
- Acuut: spasmen, sputa, pneumothorax,...
- Chronisch: te korte expiratie, teveel dode ruimte,...
CO2-overproduktie
- Sepsis, bicarbonaat, glucosebelasting,...
4) Respiratoire alkalose:
Oorzaken:
Angst, hevige pijn
Sepsis, koorts, hitteslag
Hyperthyroidie
Zwangerschap
Hypoxie (hoogte, cyanogene shunt, anemie, longembool, longfibrose, pneumonie)
Centraal zenuwstelselaandoeningen
Cirrhose
Salicylaten, catecholamines, progesterone, xanthines, analeptica, ecstasy
Hyperventilatiesyndroom
Mechanische ventilatie “overblazen”
Hier is het van belang om niet elke respiratoire alkalose af te doen als een hyperventilatie-
syndroom. Denk zeker aan longembolen in geval van een typisch verhaal
6
,PaO2 vuistregels:
• p O op kamerlucht = 102 – (leeftijd/3)
a 2
• paO2 met extra zuurstof = 500 * FiO2
o Vb 30% = 500 * 0.3 = 150
7
, Elektrolyten
Water- en zout-houding
CK stijging: Creatinine kiase= spierafbraak bij trauma
Fysiologie:
Osmose: diffusie van water
Het semipermeabel membraan = celmembraan
60% uit water: voornamelijk in de binnenkant van de cel
Evenveel K en Na
Osmolariteit:
- Plasma osmolaliteit is nodig voor het in stand houden van het evenwicht tussen het
intra- en het extracellulaire compartiment
- Posm ---- cel verliest vocht ---- ICosm
- Posm---- cel zwelt op --- ICosm
- Symptomen vooral merkbaar thv de hersenen!
Normaal: 275-305 mOsm/kg
Plasma osmolaliteit kan worden...
o gemeten in het bloed (labo)
o geschat door de formule
+
- Posm = 2x[Na ] + [glucose]/18 + [ureum]/2.8
Osmoregulatie:
Regeling van verhouding natrium en zout
o Na ↓/ H2O ↑ = Lage Osm
o Na ↑ / H2O ↓ = HOGE Osm
Wat wordt er gesensed: Plasma-osmolariteit (Posm), “een concentratie” ~Pna
Sensor: Hypothalamische receptoren
Effector: ADH (antidiuretisch hormoon) en dorst
Welk effect: Waterexcretie of –inname
Volumeregulatie:
Regeling van absolute hoeveelheid natrium en water
Wat wordt er gesensed: effectief circulerend volume (ECV) ”een druk”
o Het deel van het extracellulair volume dat zich in de arteriën bevindt en dus effectief
de weefsels perfundeert. Niet te meten entiteit
Sensor: Glomus caroticus, atria, afferente nierarteriolen
Effector: RAAS, Sympatische ZS, ANP, ADH
Welk effect: hemodynamiek, natriumbalans
8
