Samenvatting nier 2
AFKORTINGEN
pt = patiënt
ZH = ziekenhuis
AKI = acute nierinsufficiëntie
VC = vasoconstrictie
VD = vasodilatatie
DM = diabetes mellitus
ZW = zwangerschap
CV = cardiovasculair
,HERHALING NIER 1/INTRO
structuur en bouw
nefron = functionele eenheid van de nier bestaat uit lichaam van Malpighi (glomerulus + kapsel Bowman) + tubulus
aanvoerende arteriole glomerulus (=
capillairnetwerk voor filtratie) omgeven door
kapsel van Bowman afvoerende arteriole
glomerulus
wordt omgeven door:
- basale lamina negatief geladen
- podocyten hebben trabekels + pedikels, filtratiespleten met fenestrae, kunnen contraheren (vasoD/C)
- mesangiumcellen steuncel, houdt vaten open (ook bij lage flow)
gevolg filterbarrière is opgebouwd uit:
- gefenestreerd endotheel zonder diafragma tegen BC
- basale lamina/membraan (– geladen) tegen – moleculen, + vanaf 70kDa
- epitheel/podocyten (trabekels + pedikels, filtratiespleten met diafragma) tegen + moleculen vanaf 3,5nm
primair filtraat (voorurine) opgevangen in ruimte van Bowman
ruimte wordt omgeven door kapsel van Bowman: visceraal blad = podocyten / pariëtaal blad = epitheel
albumine
basaal membraan & albumine zijn beide negatief geladen +
doorsnede slit-pore diafragma = 4 nm // albumine = 3,6 nm
wordt normaal goed tegengehouden
!! per nier ~1 miljoen glomeruli (MAAR: interindividuele verschillen in aanleg en max klaring/GFR)
juxtaglomerulair apparaat
- macula densa (= sensorcellen dist tub)
- granulaire/juxtaglomerulaire cellen (= gladde SC aff art)
- extraglomerulaire mesangiumcellen
tubulus
- proximale tubulus (tubulus contortus primus)
- lus van henle met dun dalend + dik stijgend deel
- distale tubulus (tubulus contortus secundus)
- ductus colligens (verzamelbuis)
- ductus papillaris (Bellini)
1
,patho – glomerulaire hematurie: intra-capillaire proliferatieve GN
bij hematurie is er schade in dit systeem:
normale glomerulus proliferatieve glomerulonephritis (APSGN)
dunne capillairen instroom neutrofielen* (ontsteking + aantasting glomerulus)
normale hoeveelheid endotheel en mesangiumcellen meer epitheel-, endotheel- en masangiumcellen
gevolg APSGN:
- capillairen dichtgeduwd ↓ perfusie = ↓ klaring functieverlies
- RBC kunnen wel naar buiten in ruimte van Bowman hematurie
*endocapillair probleem ontstekingsreactie ontstaat vanuit binnenkant en uit zich als hematurie (+ proteïnurie bij grote schade)
RAAS
effect wanneer geproduceerd? locatie productie
renine ↑ angiotensine 2 ↑OS, ↓BD, ↓Osm thv macula granulaire/juxtaglomerulaire cellen
densa van aff art
aldosteron ↑ Na+-reabsorptie (↑ENaC) en AII bijnier
↑ K+-secretie in
verzamelbuizen
ADH/vasopressine ↑ water-reabsorptie door AII, ↑plasma-Osm (>280mOsm/L), HT (verpakt en dan naar HF voor
inbouwen van AQP2 ↓ BD/volume vrijgave)
(aquaporines) in
verzamelbuizen
ANP ↓ Na+-reabsorptie ↑BD atria van het hart
minder Na+ thv macula densa leidt tot VC aff art + VD eff art
2
,LES 1 – KLINISCHE NEFROLOGIE (HEMATURIE / PROTEÏNURIE)
introductie
hematurie = RBC in urine aanwezig (micro/macroscopisch)
proteïnurie = eiwitten in urine aanwezig
voorkomen van nierproblematiek
geïsoleerde hematurie of proteïnurie komen regelmatig voor!
frequentste oorzaak?
- geïsoleerde proteïnurie altijd agv nier, meestal glomerulair (is dus een clue naar probleem met glomerulus)
- geïsoleerde hematurie urologische, nefrologische of gynecologische oorzaken
klinische renale syndromen: hoofdsignalen en -symptomen van renale ziekte
nierziektes presenteren zich als syndromen (= verschijnselen + symptomen/klachten):
verzameling van symptomen (vb. hoge BD, vocht vasthouden,
hoofdpijn, vlekjes op de huid) en verschijnselen (vb. oedeem,
rode urine,…) geeft syndromen
syndromen horen bij bepaalde ziekten
+afwijking in nierfunctie/klaring van afvalstoffen kan acuut of
chronisch zijn
symptomen/verschijnselen syndromen oorzakelijke ziekten
syndroom typisch extra
nefritisch syndroom hematurie (erytrocyturie: dysmorfisch; - asymptomatische geïsoleerde (microscopisch)
cilinders) hematurie
- hematurie met proteïnurie en/of hypertensie en/of
verminderde GFR
nefrotisch syndroom proteïnurie, nefrotisch range (≥3 g/dag) - hypalbuminemie, oedeem, hypercholesterolemie
- inactief urinair sediment
acute nierinsufficiëntie acuut nierfalen - niet-glomerulair: ischemie, toxines, pigment, sepsis
(GFR in uren-weken) - glomerulair: vb. acute post-streptococci GN
snel progressieve snel progressieve nierfalen - halvemaanvormige GN: systemische vasculitis, auto-
glomerulonephritis (GFR in weken-maanden) immuun ziekte
- nefritis sediment, proteïnurie <3 g/dag
- hypertensie, oedeem
+ chronische nierziekte + eindstadium nierfalen
3
,hematurie = erytrocyturie
definitie
= aanwezigheid van RBC in een urine sample (erytrocyturie)
types:
- microscopisch (40x) ≥ 3 RBC/hpf (40x) OF dipstick detecteert 1-2 RBC/hpf (hpf = high power field)
- macroscopisch uitgebreid, visueel zichtbaar*
*niet echt als bloed te zien, eerder stolsels of urine met Coca-Cola uitzicht
detectie
dipstick
= vaak gebruikt voor screening, maar is vrij inconclusief want meet aanwezigheid van heam kan vals positief resultaat geven:
dipstick reageert met … wat? agv/oorzaak
hemoglobinurie hemoglobine = afbraakproduct RBC intravasculaire hemolyse
myoglobinurie myoglobine = afbraakproduct spierweefsel rabdomyolye, zware sportinspanning,…
beste manier van detectie = mbv centrifuge ‘rood supernatant of sediment?’
centrifuge
rood sediment,
rood supernatant
helder supernatant
= RBC: echte
erytrocyturie/ dipstick heam...
hematurie
positief negatief
myoglobine of kleruing, GM of
hemoglobine ziekte
kleuring:
helder plasma = rood plasma = GM: (zeldzame) ziektes:
rode biet,
myoglobine hemoglobine rifampicine,... porferie
blackberries
microscopische hematurie : voorbijgaand of persisterend?
what to do bij hematurie?
stap 1 = ‘betekent het echt iets?’
1. excludeer contaminatie (menstruatie) en infectie (cystitis, prostatitis)
2. ALTIJD test herhalen na ~1 week/maand (check: voorbijgaand of blijvend)
!! normale urine kan tot 10 000 RBC/ml bevatten, na forse inspanning zelfs tot 30 000 RBC/ml
voorbijgaande hematurie komt best vaak voor:
- jaarlijks: 1x positief bij 40%, 2x positief bij 16%
- meestal (60%) geen oorzaak/diagnose
1 uitzondering:
pt >50j met micro/macro hematurie ALTIJD opvolgen (↑ risk voor maligniteit) => naar uroloog/nefroloog*!!!
*indien duidelijke glomerulaire oorzaak = nefroloog in plaats van uroloog!!
4
,oorzaken geïsoleerde hematurie
oorzaken niet-glomerulaire hematurie
<50j ≥50j
bovenste urinaire - nefrolithiasis (nierstenen) - nefrolithiasis (nierstenen)
tractus - pyelonefritis - niercel carcinoom
- polycystische nierziekte* - polycystische nierziekte*
onderste urinaire - cystitis, prostatitis, uretritis - cystitis, prostatitis, uretritis
tractus - goedaardige blaas-/ureterale poliepen en tumoren - blaaskanker
- blaaskanker - prostaatkanker
*ADPKD = autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (adult polycystic kidney disease)
- cystes in nier, kan enorm groot worden
- gaat gepaard met pijn in oa liesstreken en met hematurie
oorzaken persisterende geïsoleerde (glomerulaire) hematurie
>50% van de cases worden veroorzaakt door 3 mogelijke ziektes
<50j ≥50j
IgA nefropathie (ziekte van Berger)* IgA nefropathie (ziekte van Berger)*
thin basement membrane disease** ziekte van Alport (erfelijke nefritis)***
ziekte van Alport (erfelijke nefritis)*** mild focale glomerulonephritis of andere oorzaken
mild focale glomerulonephritis of andere oorzaken
*auto-immuunziekte, ↑incidentie in Aziatische populatie, geeft glomerulonephritis
**erfelijke aandoening: benigne familiale hematurie), basaal membraan niet even dik aangelegd = op verschillende plekken
doorlaatbaar voor oa RBC
***erfelijke aandoening, afwijking in collageen IV = slecht bindweefsel (treft vnl nieren, oren en ogen)
glomerulaire hematurie herkennen
niet vs wel glomerulair
wanneer ga je aan glomerulair probleem denken?
*typisch = akantocyten
extra-glomerulair glomerulair (‘Mickey Mouse cellen’):
kleur (indien macro) rood / roos rood / smokey-bruin (Coca-Cola)
stolsels kunnen aanwezig zijn nooit aanwezig
proteïnurie afwezig of <500 mg/d aanwezig met >500 mg/d
RBC morfologie normaal dysmorfologisch*
RBC casts (cilinders) nooit aanwezig kunnen aanwezig zijn
follow-up?
geïsoleerde glomerulaire hematurie zonder familiale VG of nierfalen
- typisch goedaardig (niet normaal, wel geruststellend)
- biopsie meestal niet aangeraden
- kans op het vinden van behandelbare ziekte is laag
!! pt kunnen hypertensie en/of (toename) proteïnurie gaan ontwikkelen = ↑ risk voor nierfalen diagnose + interventie nodig
pt met geïsoleerde glomerulaire hematurie moeten goed opgevolgd worden: BD-meting + proteïnurie-screening
5
,proteïnurie
belang?
aanwezigheid van proteïnerie is…:
1. een risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit
2. een marker voor nierziekte (vooral glomerulaire aandoeningen)
3. een risicofactor voor de progressie van nierinsufficiëntie/-falen
proteïnurie is niet een vrijblijvende vondst ALTIJD opvolging en verduidelijking van de oorzaak nodig!!
definitie
eiwit in urine
proteïnurie
normaal
(abnormaal)
totaal eiwit albuminurie Tam-Horsfall eiwit totaal eiwit
<100 mg/dag <20 mg/d 30-50 mg/d >300 mg/d
hoofdoorzaken
proteïnurie
(>300 mg/d eiwit)
overflow lichte ketens* tubulair**
glomerulair***
ziekte van kahler tubulointerstitiële nefritis
niet-nefrotisch
nefrosclerose, DM, milde
nefrotisch syndroom
vormen FSGS en
membraneuze nefropathie
primair
secundair
minimal change
diabetische nefropathie,
nefropathie, FSGS,
SLE, amyloidose
membraneuze nefropathie
*overflow lichte ketens van immunoglobulinen kunnen sws door de filterbarrière
**tubulair geen reabsorptie of verhoogde secretie in de tubulus
***glomerulair = belangrijkste patho vorm ernst bepaalt de kliniek:
- ↓ eiwitgehalte in bloed = ↓ oncotische druk = meer water & zout in systeem (overvulling)
- leidt tot nefrotisch syndroom: oedeem, laag serumalbumine gehalte, na tijd daalt nierfunctie
6
, detectie
elektroforese
= eiwitten scheiden obv grootte dan verder definiëren welk eiwit het is
helpt bij onderscheiding van selectieve proteïnurie, tubulaire proteïnurie en overflow proteïnurie
(L) vb.: tubulair probleem heel anders dan
albumine gedomineerde uitslag van elektroforese
doordat nier minder in staat is tot reabsorptie
relevante eiwitten
(R) vb.: overflow lichte keten eiwitten kunnen ook
in urine gevonden (zoals zij in het bloed te vinden
zijn)
dipstick
is maar semi-kwantitatief!!
vb. albuminurie:
- <30 mg/d = normaal
- >30 mg/d = abnormaal
!! nadeel dipstick = geen detectie van ‘micro-albuminerie’
tussen 30-300mg/d geen detectie (vals negatief)
micro-albuminurie = presentative vorm van verschillende nierziekten, oa teken vroege nierschade bij diabetes
- NOOIT NORMAAL uiting van glomerulaire en/of tubulaire schade (nefropathie: nood aan RAAS-inhibitors)
- mate van albuminurie voorspelt vaak het beloop van nierziekte
7
