Module 1: Verloskunde anno 2024
1.1 Inleiding
Zwangere popula-e wordt ouder, algemene fysieke condi-e daalt, meer obesitas, meer comorbiditeiten, meer
medica-egebruik, meer erns-ge onderliggende pathologiën.
Verloskunde hee= verschillende zorgpaden, kan je pas indelen na afloop:
- Laagrisico verloskunde: zonder bijkomende risicofactoren → opvolging in 1e – 2e lijn
- Hoogrisico verloskunde: verhoogd risico → opvolging in 2e – 3e lijn
o Obstetrische complica-es: bv zwangerschapsdiabetes, groeistrestricite, placenta previa,
preeclampsie, peripartumcomplica-es zoals bloeding of schouderdystocie
o Prenatale diagnos-ek & foetale therapie: congenitale of gene-sche afwijkingen
o Maternale geneeskunde: bij vrouwen met onderliggende medische aandoeningen
1.2 Maternale en perinatale mortaliteit en morbiditeit
1.2.1 Maternale mortaliteit en morbiditeit
Maternale mortaliteit: “De dood van een vrouw terwijl ze zwanger is of binnen de 42 dagen na het einde van
de zwangerschap, tgv directe of indirecte oorzaken” :
- Directe ster)e tgv complica-es of onjuiste behandeling
o Trombose, bloeding (antepartum – placenta previa, peripartum – bv uterusruptuur,
postpartum), infec-e/sepsis, vruchtwaterembolie, zelfmoord, geobstrueerde arbeid, onveilige
abortus, extrauteriene zwangerschap
- Indirecte ster)e tgv vooraUestaande ziekte of ziekte ontwikkeld -jdens de zwangerschap
o Hartziekten, epilepsie, HIV/AIDS, malaria, influenza, kanker, diabetes, systeemlupus, trauma,
geweld, drugs, …
- Toevallige ster)e: zwangerschap had geen invloed op het beloop
o Hierbij wordt eigenlijk niet gesproken van maternale ster=e.
Maternele mortaliteitsra5o (MMR): aantal vrouwen dat direct/indirect ster= per 100.000 levend geboren
kinderen.
- Geografische distribu-e: 462/100.000 in ontwikkelingslanden vs 5/100.000 in België
- Verbeteren zorgaanbod, toegang tot gezondheidszorg en correcte informa-e !
Mortaliteitsoorzaken in Europa Oorzaken van maternele morbiditeit wereldwijd:
- VooraUestaand cardiaal lijden - Bloedingsgerelateerde complica-es; DIC,
- Complica-es van trombo-embolieën bloedtransfusiereac-e, MOF, hysterectomie
- Psychiatrische aandoeningen (zelfmoord, alcohol, - Hypertensieve complica-es; harialen, CVA,
drugs, …) eclampsie, cardiomyopathie
- Neurologische aandoeningen (epilepsie, CVA) - Postpartumdepressie
- Postpartumbloeding - PID, sepsis
- Pre-eclampsie - Fistels, perineumruptuur, uterusprolaps
- Sepsis - Infer-liteit
- Vruchtwaterembool
- Kanker
1.2.2 Perinatale mortaliteit
“ Som van antenatale ster>en (na 22 weken of >500gr) + vroege neonatale ster>en (1e levensweek) per 1000
geboorten. “
,Oorzaken:
- Immaturiteit (geboorte vóór levensvatbaarheid) of prematuriteit
- Congenitale afwijkingen
- Infec-e/sepsis
- Navelstrengaccident
- Intrapartum asfyxie of trauma
- Abrup-o placentae
- Intra-uteriene groei restric-e (IUGR)
Groomeorde in Vlaanderen: 6/1000 (grootste deel foetaal > neonataal)
in Frankrijk: 12/1000 (wetgeving abortus, mag nog veel later dan de 12w in België)
Perinatale mortaliteit ook al-jd hoger bij meerlingen.
1.3 Terminologie
- Abortus (A): miskraam, uitdrijven van niet levensvatbare vrucht, vóór week 22.
- Abortus arte provocatus (AAP): zwangerschapsaUreking
- Absolute kinddosis: hoeveelheid medica-e dat zuigeling via moedermelk binnenkrijgt, in mg/kg/dag.
- Amenorreeduur (AD): -jd verlopen sinds de eerste dag van de laatste regels
- A terme / voldragen: zwangerschapsduur van 37 tot 42 weken, of tussen 259 en 294 dagen.
- Colostrum: melk vd eerste dagen, bevat veel mineralen, eiwimen & an-lichamen, maar minder vet &
koolhydraten
- Embryo: vrucht van de 3e tot de 10e week na de bevruch-ng (5e tot 12e week AD)
- Foetus: vrucht vanaf 12 weken AD tot de geboorte
- Foetale ster=e: Ieder doodgeboren kind van ≥ 500 gram.
- Galactopoëse: instandhouding van melksecre-e
- Geboorte: ter wereld komen van een foetus van > 500 gram, of van een kind geboren na een
zwangerschapsduur van > 22 weken.
- Gravida of graviditeit (G): aantal zwangerschappen met inbegrip van de huidige. Hierbij is een
nulligravida niet zwanger en nog nooit zwanger geweest, een primigravida is voor het eerst zwanger,
en spreekt men van mulGgravida vanaf een 2e zwangerschap.
- Kiem: vrucht in de 1e zwangerschapsmaand
- Lactogenese: het op gang komen van de secre-e van melk
- Maternale mortaliteit: dood van een vrouw terwijl zwanger, of binnen de 42 dagen na het einde van
de zwangerschap, direct obstetrische of indirecte oorzaken.
- Maternal mortality rate (MMR): aantal moederster=es gedurende bepaalde periode per 100.000
levendgeboorten
- Mammogenese: groei en ontwikkeling van de melkklieren
- Microbloedonderzoek (MBO): pH & lactaatbepaling via bloeddruppel aroms-g vd foetale schedelhuid
- Meconium: darminhoud van de fœtus (galkleurstoffen, ingeslikt vruchtwater, mucosacellen, bilirubine)
- Melk/plasma ra-o (M/P ra-o): verhouding tussen concentra-e van het geneesmiddel in de
moedermelk en de concentra-e in het maternale plasma.
- Melk/plasma AUC ra-o (M/P AUC ra-o): verhouding van de area under the curve (AUC) van de melk-
en plasmaspiegels.
- Menogram: systema-sche weergave van kenmerken van de menstruele cyclus van pa-ënte (lee=ijd
menarche, cyclusduur, periode & hoeveelheid bloedverlies, graad van dysmenorree)
- MIU: mors in utero
- Neonaat: kind op een lee=ijd tussen geboorte en dag 28
- Neonatale ster=e: Overlijden van levend geboren kind van ≥ 500 gram tot en met de 28e dag.
- Pariteit (P): Het aantal baringen (verlossingen) dat een vrouw hee= doorgemaakt.
- Perinatale ster=e: De som van de foetale ster=e + de vroeg-neonatale ster=e.
- Post-neonatale ster=e: Overlijden van een levend geboren kind van ≥ 500 gram, vanaf de 29ste dag tot
en met de 365ste dag na de geboorte.
- Posmerm of sero-en: op een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken of 294 dagen
- Preterm: zwangerschapsduur van minder dan 37 weken of 259 dagen. Men spreekt van very preterm
bij een termijn onder 32 weken (224 dagen) en van extreem preterm onder de 28 weken (196 dagen).
, - Prelabor rupture of membranes (PROM): breken vd vliezen voor start van regelma-ge uteriene
contrac-es.
- Preterm prelabor rupture of membranes (P-PROM): breken van de vliezen voor de start van
regelma-ge uteriene contrac-es op een zwangerschapsduur < 37 weken.
- Rela-eve kinddosis: verhouding tussen geschame dosis geneesmiddel per kg lichaamsgewicht dat kind
via borstvoeding binnenkrijgt (mg/kg/dag) en de dosis dat moeder krijgt (mg/kg/dag)
- Sec-o caesarea, primair: een sec-o uitgevoerd op een gepland -jds-p, bij een zwangere met intacte
vliezen en niet in arbeid.
- Sec-o caesarea, secundair: keizersnede waartoe pas beslist werd -jdens de arbeid/bevalling.
- Verlossing: Geboorte van 1 of meer kinderen met gewicht van ≥ 500 gram uit één moeder.
- Vroeggeboorte: Bevalling vóór de 37ste zwangerschapsweek.
- Vroeg-neonataal: eerste week na de geboorte
- Vroeg-neonatale ster=e: Overlijden van levend geboren kind van ≥ 500 gram, vóór de 8ste dag na
geboorte.
- Zuigelingenster=e: Overlijden van levend geboren kind van ≥ 500 gram binnen 1e levensjaar.
- Zwangerschapsduur: hiermee wordt in deze cursus amenorroeduur bedoeld tenzij expliciet anders
vermeld (dus alleen als 'weken na concep-e/ovula-e' staat wordt er geteld vanaf de concep-e).
Module 2: Zwangerschapsfysiologie en klinische implica=es
2.1 De menstruele cyclus
2.1.1 Ovarium
Hypothalamus: GnRH → Hypofyse: vrijzezng LH & FSH → Ovarium: oestrogeen & progesteron produc-e +
produc-e eicellen (gametogenese)
- Bij laag oestrogeen (begin & einde cyclus) → FSH produc-e door hypofyse → groei follikels → meer
oestrogeen-aanmaak + granulosacellen maken inhibine → onderdrukt FSH produc-e
- Een oestrogeenpiek s-muleert de adenohypofyse tot LH piek & kleinere FSH piek → lokt ovula-e uit
→ LH s-muleert de lokale produc-e van PG, proteoly-sche enzymen en het corpus luteum (dat
progesteron produceert)
2.1.2 Endometrium
Prolifera-eve fase: Oestrogenen → toename epitheliale en stromale cellen
→ vergro-ng van klierbuizen + endometriale dikte wordt 10-12mm.
Secretoire fase: Progesteron (2 dagen na ovula-e) → gedaalde mito-sche
ac-viteit → uitgezeme klierbuizen + accumula-e van glycogeen.
Oestradiol & progesteronconcentra-es dalen als geen bevruch-ng →
menstrua-e.
Vraagjes: LH piek lokt ovula-e uit → 24-36 uur erna
Progesteron houdt zws in stand, daling lokt arbeid uit
2.2 Gametogenese
Primordiale kiemcellen uit mesoderm → migra-e naar genitale plooit in
week 1-5
Afwezig Y-chromosoom → vorming oögonia → mul-plica-e via mito-sche
deling → eerste fasen meiose worden doorlopen (Bij de geboorte zijn alle eicellen halverwege de 1e meioGsche
profase) → pas verderzezng bij puberteit door midcyclische LH piek.
Rijping mannelijke kiemcellen is con-nu proces → spermatogenese begint in puberteit.
,2.3 De bevruch>ng
Eicel is bevruchtbaar tot 24 uur na de ovula-e. <-> Spermatozoa kunnen bevruchten voor 48-72 uur.
Bevruch-ng gebeurt in de eileiders → migreert als zygote naar uteriene caviteit → 4 celdelingen → morula
(16 cellig) → 64 cellig stadium = blastula; hierbij is een embryoblast en trofoblast te zien.
2.4 De innesteling- nida>e
Implanta-e (7 dagen na de bevruch-ng): Apposi-e en nida-e van de hatching blastocyst op secretoir
endometrium → decidualisa-e endometrium → vlokjes op apicale zijde van syncy-otrofoblast oiv cytokinen
→ verstrengelen met uitstulpingen op apicale zijde endometrium (trofoblas-nvasie).
- Cytotrofoblasten (1kernig) gaan thv chorion frondosum naar diepte van de decidua en versmelten hier
tot syncy-otrofoblasten (meerkernig).
- Maternele bloedvaten worden geïnvadeerd door trofoblastcellen, kan kleine bloeding geven.
- Syncy-otrofoblastcellen produceren hCG, is meetbaar in maternaal plasma vanaf 2 dagen na start
implanta-e of vanaf dag 23-24 AD.
o hCG hee= LH effect: s-mula-e groei en func-e van corpus luteum gravidates
o hCG piekt tussen 9-12 weken, hierna neemt placenta de ovariële steroidogenese over
2.5 De placenta
2.5.1 Ontwikkeling
Groei van de blastocyst drukt decidua capsularis samen → druk & ischemie zorgt voor degenera-e → wordt
een avasculair dun chorion (chorion leave) → deel van amnionvlies.
Aan de decidua basalis (implan-ngsplaats) ontstaat het chorion frondosum → verdere ontwikkeling en
prolifera-e van de villi + vorming van de placenta.
Primaire vlokken uit trofoblastcellen vertakken tot secundaire vlokken
waarbij een mesodermale kern omhuld wordt door trofoblastcellen →
vanaf er in deze kernen foetale bloedvaten worden gevormd, spreekt men
over ter-aire villi.
Choriale membraan van ter-aire villi (tussen foetale & maternale bloed)
uit: capillair wandendotheel, fibroblasten van mesoderm, basale
membraan van cytotroUlast, cytotrofoblast, syncy-otrofoblast.
Intravasculaire trofoblastcellen migreren naar de spiraalarteriën en
vervangen hier de spierlaag, de elas-sche elementen en het endotheel. + Verwijding van de spiraalarterie-
uiteinden waardoor de capaciteit van het vat sterk toeneemt.
, Fysiologische veranderingen spiraalarteries:
- Verliezen hun musculo-elas-sche wand & worden grote rigide
kanalen bekleed met fibrinoïd materiaal
- Diameter gaat van 50 naar 500 micrometer
- Verminderde gevoeligheid voor vasoac-eve stoffen
- Uitschakeling autoregula-e
Intervilleuze circula-e op gang krijgen:
- Rond week 3-4: Vorming & ontwikkeling
hematopoë-sch/vasculair systeem. Bloedvorming ontstaat dan
binnen de primi-eve bloedvaten van de trofoblast & het
ontwikkelende embryo.
- Rond week 5-6: Embryonale hart begint te kloppen.
- Rond week 7: Via navelstreng ontstaat een verbinding tussen het embryo en het vaatbed van het
extra-embryonale trofoblast, hierna kan uitwisseling van gas en nutriënten uit de decidua.
- Vanaf week 12: weefselpropjes (transudaat & moederlijk serum) in de spiraalarteriën worden
losgewoeld & in de intervilleuze ruimte geschoten, waarna de circula-e op gang komt.
2.5.2 De vorm
Elke primaire vlok groeit uit tot 1 cotyledon. De placenta bestaat uit 10-30 cotyledonen.
Vanaf de 4e maand wordt de placenta een discus. Hierbij onderscheidt men een basale plaat (ruwe kant vd
moeder) en een choriale plaat (gladde zijde vd foetus).
Venen in de omgeving van de spiraalarteries vormen een netwerk in de spongieuze laag van de decidua en
zorgen voor de afvoer van zuurstofarm bloed.
Langs de foetale zijde wordt de placenta gevoed langs 2 navelstrengarteries (van foetus → placenta) en 1 vene
(zuurstofrijk bloed van placenta → foetus).
Bij de geboorte hee= de placenta een diameter van 15-20cm & een gewicht van 500-700gr.
A terme bedraagt het debiet van de uteroplacentaire circula-e + 500 ml/min.
Afwijkingen aan de placenta:
- Supplementaire lob = Placenta succenturiate: grote en kleine lob
- Tweedelige placenta = Placenta bipar-te: navelstreng zit ertussen
- Omwalde placenta = Placenta circumvallata: choriale plaat is kleiner dan de basale plaat, de vliezen
vertrekken hierbij vanuit de inkeping
ð De vaten lopen hierbij over de vliezen; kan dus problema-sch zijn bij breken van de vliezen!
2.5.3 Placentaire func>es
A. Transport
De placenta zorgt voor:
- Aandragen van zuurstof, voedings- & bouwstoffen
- Afschermen tegen schadelijke stoffen (barrière)
- Afvoeren van aUraakproducten (excre-e)
Transport gebeurt; passief, gefaciliteerde diffusie, ac-ef, endocytose of via trofoblastkanalen.
Soms kleine paracellulaire lekkage mogelijk waarbij maternale cellen naar foetus kunnen & vice versa. Foetale
cellen in maternale circula-e wordt microdichimerisme genoemd, kan immuunsysteem van de moeder
beïnvloeden + rol spelen bij bloedgroepantagonisme.
B. Immunologische func>e
Placenta beschermt de foetus tegen het maternale immuunsysteem door: immunosuppressieve stoffen
(prostaglandinen, cytokinen, hormonen) + moleculen die complementsysteem en HLA-an-genen
onderdrukken.
