PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE
H1: INTRODUCTIE: EVIDENCE BASE VAN PDT
BELANG PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE (PDT)
’Dodo bird verdict’ = ‘everybody has won, and all must have prizes’
- Oorsprong: Alice in wonderland: er was niet gemeten, dus iedereen had in feite gewonnen.
- = alle therapieën zijn even effectief
- MAAR non-specifieke therapie- factoren (factoren die niet kenmerkend zijn voor een specifieke therapievorm)
belangrijker zijn voor het bepalen van de therapie-uitkomst dan therapie-specifieke factoren
Non-specifieke & specifieke therapiefactoren
Therapeutische relatie = zeer belangrijke factor in bepalen van aandeel van verschillende groepen in factoren
hoe goed iemand het daarin doet
- Verwachtingen & placebo effecten (15%)
= het idee dat men behandeld zal worden heeft een effect
Bv. een eerste sessie die gepland is, kan mentaal al helpend zijn
- Relatie therapeut (30%)
= aspecifiek aan therapievorm
= we hebben hier als therapeut effect op, verantwoordelijkheid voor belangrijk basisprincipe
- Technieken & model factoren (15%)
= specifiek aan therapievorm
Bv. ‘mijn therapie is beter dan die van u’ = klopt dus niet
- Cliënt variabelen & extra therapeutische activiteiten (40%)
= geen effect op als therapeut WANT het is eigen aan de cliënt
= soms in bepaalde therapievormen mensen helpen in het schuiven in de pre-therapeutische
cliëntkenmerken. Daarnaast gebeuren er ook dingen buiten de therapie Bv. cliënt raakt betrokken in een
auto-ongeluk
CONCLUSIE: psychodynamische therapie kan voor verschillende vormen van psychopathologie een
effectieve + te overwegen optie zijn
Drie grote groepen binnen de hedendaagse psychodynamische therapie
vertrekken vanuit zelfde basisassumptie MAAR verschil = kwaliteit (andere uitvoering WANT doel is anders)
de therapievormen verschillen gradueel van elkaar, qua kader en doelen:
1
, - Analytische kuur
= doel: diepgaande PHverandering bekomen als mensen frequenter komen (3 à 5x/week) + niet
gehinderd worden door aflezen van mentale toestanden van analyticus = werkt beter om tot
diepgaande verandering te komen DUS de uitvoering staat in functie van de doelen en het kader dat
we wensen te bereiken
- Kortdurende kuur
= doel: symptoom-verbetering willen dat mensen zich beter gaan voelen in hun vel en/of relaties
- Langdurige kuur
= in het midden qua gradatie, tussen analytische kuur & kortdurende
door hun verschillende doelen/kader worden er andere interventies en technieken toegepast.
Mechanismes die verandering teweeg (kunnen) brengen
- Aspecifieke therapiekenmerken (gemeenschappelijke kenmerken)
Bv. client betrekken, omgaan met emotionele inhoud
- Specifieke therapiekenmerken (±15%) (verschillende kenmerken)
Bv. veel meer aandacht voor emotie, nadruk op exploreren waarom bepaalde cliënten dingen niet zeggen,
verdedigingsmechanismen exploreren samen, therapeutische relatie exploreren
H2: DE BASICS
ZEVEN BASISASSUMPTIES VAN PDT
- Ontwikkelingsperspectief
= ontwikkelingsgericht begrip van psychopathologie staat centraal.
- Rol van onbewuste motivatie & intentionaliteit
= factoren buiten het BZ spelen een belangrijke rol in het verklaren van de ontwikkeling en
instandhouding van psychopathologie
- Overdracht van patronen van denken, voelen en handelen in vroegere naar huidige relaties
= patronen van relaties en denkwijzen uit het verleden beïnvloeden huidige relaties en percepties.
- Persoonsgericht perspectief
= de nadruk ligt op het begrijpen van de hele persoon, inclusief sterke punten en kwetsbaarheden.
- Erkenning van complexiteit
= de nadruk ligt op regressie en progressie op onderling gerelateerde ontwikkelingslijnen, en op de rol
van uitgestelde actie (gebeurtenissen die een nieuwe betekenis krijgen o.b.v. latere ervaringen)
- Focus op innerlijke psychische wereld en psychologische causaliteit
= de nadruk ligt op hoe psychologische factoren de invloed van sociale en biologische factoren kunnen
mediëren.
- Continuïteit tussen normale en psychopathologische ontwikkeling
= er is geen categorisch onderscheid tussen normaliteit en psychopathologie. Het is dimensioneel
verdeeld.
HET ONTWIKKELINGSPERSPECTIEF
Psychodynamische theorieën = zijn fundamenteel ontwikkelingspsychologisch &
ontwikkelingspsychopathologisch Bv. wat is de norm rond deze periode in ontwikkeling? Wat zie ik bij deze persoon &
hoe kan ik dat begrijpen?
- Klemtoon = vroege levenservaringen hebben vormende rol op latere psychische structuren & gedrag
Bv. 1 van ouders verliezen in vroege levensjaren OF trauma = zorgen dat je een andere ontwikkelingstraject
doorloopt
cruciale periode: -9 maand tot 5 jaar
! vormend ≠ NIET deterministische of lineair-causale = belangrijke
MAAR complexe invloed, in interactie met rol van genetica, epigenetica, latere ervaringen &
omgevingsinvloeden (probabilistisch)
- Klemtoon = geleidelijke ontwikkeling van mentale capaciteiten verschillende ontwikkelingsfasen
gaan verschillende manieren van wereld begrijpen & kennen met zich meebrengen Bv. fasen van Piaget
of Erikson Bv. vertrouwen VS wantrouwen
2
,wordt empirisch ondersteund in wetenschappelijk onderzoek (recent neurobiologisch onderzoek)
ROL VAN ONBEWUSTE MOTIVATIE & INTENTIONALITEIT
psychodynamische benaderingen erkennen dat:
- Bewuste + onbewuste + voorbewuste factoren Bv. denken, voelen & handelen
= kunnen met elkaar in conflict gaan Bv. mooie zomerdag, zou ik buiten blijven zitten of naar de les gaan?
- Intrapersoonlijk conflict: motivationele factoren onderling in conflict
normale & psychopathologische ontwikkeling worden gekenmerkt door conflict + de daaropvolgende
adaptieve en/of maladaptieve pogingen om psychisch evenwicht te (her)winnen en behouden
Bv. continue maladaptieve omgang van deze conflicten kunnen leiden tot psychopathologie en deze dan ook in
stand houden
(zie ook basisprincipe mensbeeld)
wordt empirisch ondersteund in recent neurowetenschappelijk, cognitief-psychologisch & sociaal-psychologische
onderzoek
OVERDRACHT VAN PATRONEN VAN DENKEN, VOELEN & HANDELEN IN VROEGERE RELATIES NAAR
DE HUIDIGE RELATIES
link 1ste basisassumptie! (= formatieve invloed)
Psychodynamische theorieën = gaan er centraal van uit dat patronen van denken, voelen en handelen die
geïnternaliseerd zijn geraakt door vroegere relationele ervaringen (‘cognitief- affectieve schema’s’) EN in de
primaire gehechtheidsrelaties bij uitstek (‘gehechtheidsrepresentaties’ of ‘interne werkmodellen’), – vaak
onbewust – doorspelen in hoe nieuwe relaties gepercipieerd en ervaren + benaderd worden
in therapeutische relatie krijgt je “in het klein” te zien hoe cliënt omgaat met relaties & relationele stress
in dagelijkse leven
= belang van overdracht & tegenoverdracht in psychodynamisch therapeutisch werk (zie ook
Basisprincipe Relatie)
wordt empirisch ondersteund in gehechtheidsonderzoek & breder sociaal-cognitief onderzoek
PERSOONSGERICHT PERSPECTIEF
= rekening houden met gehele persoon
NIET enkel richten op stoornisgerichte benadering = ontwikkelingstrajecten geïmpliceerd in een specifieke
stoornis (symptoom, gedrag, of persoonlijkheidskenmerk)
DUS HIER klemtoon op:
- Multifinaliteit = bepaalde factor kan resulteren in diverse ontwikkelingsuitkomsten afhankelijk van
invloed van & samenspel met andere factoren
- Equifinaliteit = bepaalde ontwikkelingsuitkomst kan de resultante zijn van verschillende
ontwikkelingstrajecten
Epistemologisch perspectief = individuele betekenisverlening centraal in ontwikkeling Bv. hoe is persoon tot
bepaald klachtenpatroon ontwikkeld & welke betekenis geeft die er zelf aan?
- “stoornis” = begrepen in context van adaptieve & maladaptieve functies die het dient voor het individu
Bv. “Stoornis” heeft een (maladaptieve) functie voor persoon! (In stand houding ervan) relatie persoon &
maladaptieve functies
- Dit omvat een verschuiving:
o VAN “one-size-fits-all’ benadering in psychotherapie
o NAAR ene die rekening houdt met “what works for whom, under what circumstances, and why”
ERKENNING VAN COMPLEXITEIT (VAN PSYCHISCH FUNCTIONEREN)
link 4de basisassumptie (= holistisch beeld)
3
, - Non-lineaire processen DUS regressie (achteruitgang), progressie (vooruitgang) & stagnatie op
verschillende, geïnterrelateerde ontwikkelingslijnen
Bv. ontwikkeling = zoeken naar evenwicht in ontwikkeling, we zijn ook niet voortdurend aan het ontwikkelen
(stagnatie)
- Wederzijdse beïnvloeding tussen ontwikkelingsomstandigheden & latere betekenisverlening
= bepaalde dingen kan je soms niet vatten in huidige ontwikkelingskader DUS betekenisverlening kan
veranderen op latere leeftijd (doordat je ontwikkelt)
Bv. meisje dat pas in de adolescentie tot het besef komt dat haar vaders gedrag tov haar op kinderleeftijd
seksueel misbruik inhield
Differed action = vroegere gebeurtenissen krijgen nieuwe betekenis door gebeurtenissen in het heden
FOCUS OP INNERLIJKE PSYCHISCHE WERELD & PSYCHOLOGISCHE CAUSALITEIT (DOORHEEN
LEVENSLOOP)
link bio-psychosociale theorieën (psychische wereld heeft impact op biosociale aspecten)
- Psychische ontwikkeling = beweging naar toenemende complexiteit, differentiatie & integratie van
gevoelens, gedachten & representaties van zelf en anderen waarbij psychische processen (naast
biologische, sociale & existentiële factoren) een rol spelen in ontstaan & voortbestaan van
psychopathologie
3 P’s = Predisponerende (genetisch, aangeboren) + Precipitating (trigger, druppel die emmer doet overlopen) &
Perpetuating (in standhoudende factor) & Protective (beschermende factoren)
wordt empirisch ondersteund door sociaal-cognitief onderzoek
CONTINUÏTEIT TUSSEN NORMALE & PSYCHOPATHOLOGISCHE ONTWIKKELING!
Bv. het is NIET ‘wij VS zij’ iedereen draagt een zekere kwetsbaarheid met zich mee
- normale & verstoorde psychische ontwikkeling = poging tot (her)vinden van dynamisch evenwicht
tussen (psychologische en biologische) impact van vroegere ervaringen & huidige noden in context
van omgeving waarin individu zit
- Bij conflicten & onvermijdelijk imperfecte onderhandeling van ontwikkelingstaken = mensen kwetsbaar
voor ontwikkelen psychische problemen VOORAL als confrontatie met moeilijke ervaringen die
latente kwetsbaarheden kunnen oproepen EN/OF een uitdaging vormen voor coping strategieën die
ooit adaptief waren maar maladaptief blijken onder nieuwe omstandigheden
Bv. sommige mensen zijn meer kwetsbaar dan andere (bio-psychosociale factoren), ontwikkeling kan gezien
worden als balans op lijn tussen gezond en pathologisch (diagnoses zijn punten op deze lijn)
wordt empirisch ondersteund door dimensionele benaderingen van psychopathologie EN wordt in toenemende mate
ook erkend in andere theoretische raamwerken, niet in het minst door cognitief-gedragstherapeutische benaderingen
zoals schematherapie
H3: VIER BASISPRINCIPES VAN PDT
komen voort uit die basisassumpties
= elke therapeutische stroming onderscheidt zich in deze 4 principes
MENSBEELD
link 2de basisassumptie
Psychische gelaagdheid
= mens bestaat uit meerdere “lagen” van psychisch “materiaal” ene laag al meer bewust dan de andere Bv.
ijsberg: boven water = bewust, onder water = onbewust stroom van impulsen die ons handelen & denken sturen
- NIET fysieke plaats (topologisch)
o eerder neurologische circuits
o brein is evolutionair ook in lagen ontwikkeld
- Beïnvloed door structureel model: id – ego – superego
4
,= bewuste, voorbewuste & onbewuste Bv. intrapersoonlijk conflict betekenislijnen zijn werkzaam in psyche van
mens EN treden in interactie met relationele dynamieken van belangrijke anderen
Trias verborgen gevoel – angst – afweer
menselijke psychische huishouding is gericht op:
- bewaren van evenwicht & grip (= homeostase)
- bewaren van zelfwaardegevoel
- omgaan met affecten & spanning die uitgelokt worden door betekenis van:
o Externe gebeurtenissen Bv. het verkeer, rijexamen
o Interne kwesties (bewuste EN onbewuste) Bv. angsten OF verlangens, wensen, noden OF chaos,
complexe & ambivalente gedachten
conflictdriehoek van Malan
- Afweer (defense) = bewust
- Angst = voorbewust
- Gevoel = onbewust
Bv. vertrek vanuit verborgen gevoel = zet intrapsychisch conflict (gevoelens) in gang omdat het verborgen gevoel in
conflict komt met realiteitseisen zorgt voor angst activatie verdedigingsmechanisme
= lijkt op ijsberg
Bv. kind dat bang is om te gaan slapen: agressie gevoel (kind wil meer autonomie, zelf bepalen om te gaan slapen) in
conflict met realiteitseisen intrapsychisch conflict WANT angst om liefde of goedkeuring kwijt te geraken
verdedigingsmechanisme (‘ik ben bang om te gaan slapen’ ‘er zitten monsters onder mijn bed’)
Bv. volwassenen: verlangen naar geborgenheid (veiligheid) intrapsychisch conflict = angst om zichzelf niet goed
genoeg te vinden, door anderen niet geaccepteerd te worden verdedigingsmechanisme = overmatig alcoholgebruik
Bv. Window of tolerance = dit is niveau van arousal waarbinnen ik mij goed voel Blauwe zone: hypovigilantie (te weinig
geprikkeld), Onderste oranje zone: dient als buffer tussen groen en blauw, Groene zone: normaal functioneren, Bovenste
oranje zone: signaalangst, dient als buffer tussen groen en rood, Rode zone: hypervigilantie (te veel geprikkeld)
Verdedigingsmechanismes
Afweermechanismen (of copingstijlen) zijn automatische psychologische processen die het individu beschermen tegen
angst en tegen het besef van interne of externe gevaren of stressoren. Individuen zijn zich vaak niet bewust van de
werking van deze processen. Afweermechanismen bemiddelen de reactie van het individu op emotionele conflicten en op
interne en externe stressoren.
Bv. als je bewust bent van je coping, dan is het geen verdedigingsmechanisme moet meer onbewust zijn
= motor voor defensie
- Ik-kern die moeilijk gevoel waarneemt
- Signaalangst = signaleert dat er iets aan de gang is (geen paniek)
o Onderliggend angst/ schuld/ ambivalentie ivm verlangens
o Zelfwaardegevoel onder druk
- Poging tot bemeestering VIA basis ik-functies Bv. denken, motoriek, impulscontrole, frustratietolerantie, … =
executieve functies
link 1ste basisassumptie (ontwikkelingsperspectief)
o Falen? = maladaptieve defensies
- Vervolgens eerst defensie van gezondere vorm proberen MAAR als die faalt dan grijpen naar
primitievere vormen
defensie heeft dus altijd:
- Verdedigingsaspect = behoud van evenwicht in functioneren EN zelfwaardegevoel
- Uitdrukkingsaspect = “symptoom” = uitingsvorm van verlangen & affect, al is die vervormd
5
, defensiemechanisme zorgt er zo voor dat onaanvaardbaar gevoel/ verlangen onbewust blijft & tot
uiting komt in verdraagbare vorm Bv. symptoom is meestal minder lastig dan het werkelijke conflict!
= iedereen gebruikt dus verdedigingsmechanismen om zich te reguleren + te beschermen mbt:
- Stress, angst & frustraties van het alledaagse leven
- Stress, angst & frustraties van de ontwikkelingsfase
- Interpersoonlijke conflicten
- Intrapsychische conflicten
= wordt problematisch ALS deze individuele verdedigingsmechanismen voortdurend OF te uitvergroot
gebruikt worden (ook als de dreiging er niet meer is) leiden tot: aanpassingsproblemen, neurotisch gedrag,
psychopathologie, relationele problemen, …
- Range (bereik) aan mature VS primitieve verdedigingsmechanismen
- Flexibiliteit VS rigiditeit waarmee bepaalde verdedigingsmechanismen ingezet worden
= psychodiagnostiek in psychodynamisch perspectief gebeurt vanuit: dimensionele, structurele
benadering
- GEEN categoriale, descriptieve benadering Bv. DSM-V
- Komt vanuit basisassumpties persoonsgerichtheid (VS stoornisgerichtheid) + continuïteit tussen
normale & psychopathologische ontwikkeling
Dimensionele, structurele psychodiagnostiek
= houdt rekening met continuïteit tussen normale & psychopathologische ontwikkeling
- obv “de bodem” waarop bepaalde problemen/ klachten/ stressoren vallen (zie foto tabel)
- Type Bv. PDM (= psychoanalytic diagnostics manual)
- Voordelen:
o Heeft alle voordelen die “klassieke” psychodiagnostiek niet heeft
o Bied verklaringen met etiologische amnese & evolutie
- Nadelen: is (nog?) niet zo ruim aanvaard
Categoriale, descriptieve psychodiagnostiek
= deelt mensen in in categorieën (“hokjesdenken”)
- obv beschrijving van symptomen/symptoomclusters
- Type Bv. DSM-V
- Voordelen:
o Gemeenschappelijke “taal”
o Gekoppelde maatregelen of behandelprotocollen
= heeft veel voordelen dus daarom niet willen afschaffen
- Nadelen:
o Pathologiserend
o Mogelijks stigmatiserend
o Geen verklaring voor veelvoorkomende ‘comorbiditeit’
o Puur beschrijvend (geen verklaring)
o Niets over etiologie daardoor geen aanknopingspunten voor
therapie (ruimer dan symptoombehandeling)
3 hoofdcriteria om te bepalen welk niveau van PH-functioneren iemand heeft (=
bodem)
neurotisch = meest gezonde niveau, psychotisch = meest verstoorde & borderline
tussenin beetje af van dimensioneel denken, want we willen de mensen een label
geven DUS in een categorie steken, maar het blijft nog wel dimensioneel
6
