Samenvatting MSK4
Inleiding
Enkele specifieke problemtieken van huidige musculoskeletale revalidatie
Probleem 1: De nood aan het verbeteren van patient centered care
Musculoskeletale revalidatie moet nog steeds meer evolueren naar een breder
biopsychosociaal begrip van musculoskeletale aandoeningen het leveren van hoogwaardige
zorg voor mensen met aanhoudende pijnaandoeningen, waarbij een patiëntgerichte
benadering een belangrijk kenmerk is. Patiëntgerichte zorg kenmerkt zich specifiek door de
patiënt als unieke persoon te beschouwen, een biopsychosociaal perspectief te gebruiken,
gedeelde macht en verantwoordelijkheid te hanteren, en therapeutische alliantie te creëren.
In een dergelijke benadering zijn het tot stand brengen van betekenisvolle verbindingen,
gedeelde besluitvorming, zelfmanagementondersteuning en patiëntgerichte communicatie
essentiële componenten. Er is echter al veelvuldig gemeld dat clinici moeilijkheden
ondervinden bij het integreren van patiëntgerichte zorg principes in de klinische praktijk.
Probleem 2: Het aanpakken van beperkte effect sized van gebruikte revalidatiemodaliteiten
Recente studies met robuuste methodologische opzetten hebben de effectiviteit aangetoond
van niet-invasieve technieken zoals oefentherapie, manuele therapie en modaliteiten zoals
echografie en elektrische stimulatie bij het verbeteren van de musculoskeletale functie bij
verscheidene aandoeningen zoals knieartrose, rotator-cuff scheuren en lage rugpijn. Deze
technieken zijn vaak al zowel in de preoperatieve setting als in de postoperatieve revalidatie
effectief gebleken. Ook vindt men meer en meer bewijs ter ondersteuning van directe
actieve revalidatie zelfs zonder voorafgaande ingrijpende operatie. Echter, moet wel
toegegeven worden dat specifieke klinische studies vaak slechts kleine tot matige linische
effecten laten zien van deze conservatieve behandeling. Soms is het onduidelijk waar dit
beperkt resultaat (dat vaak tegenstrijdig is aan de oorspronkelijke hypothese van het
onderzoek) juist aan ligt en er is meer onderzoek nodig naar onderliggen mechanismen die
bijdragen aan conservatieve behandelvormen om dit uit te klaren. Omdat er meestal
verschillende factoren als inwerkend op een aandoening worden aangegeven is dit echter
een zeer complex proces
Probleem 3: het verlage van de heterogeniteit van studiepopulaties
De grote heterogeniteit van patiënten in klinische studies zou een verklaring kunnen zijn
voor de bescheiden resultaten in onderzoek, waar vaak een ‘onze-sizefits-all’-behandeling
wordt gebruikt. Dit is duidelijk een minder dan ideale benadering in heterogene
patiëntenpopulaties waar een aantal prognostische factoren het behandelresultaat op
individueel nivea anders kunnen beïnvloeden. Het verkrijgen van meer inzicht in homogene
patiëntengroepen, dat wil zeggen verschillende ‘fenotypes’, kan nuttig zijn bij het ontwikkelen
van gerichte interventies.
Probleem 4: de neiging tot overmedicalisering en overuse van zorg
Er zijn de laatste jaren vanwege de verhoogde aandacht aan musculoskeletale
aandoeningen helaas ook minder gunstige ontwikkelingen geweest in de zorgverlening. Een
daarvan is de zorgwekkende neiging om te veel zorg te verstrekken. Dit heeft geleid tot
overmatig gebruik van zorg, overbehandeling, (interventionele) overmedicalisering, een
1
,laagwaardige zorg. Er is sprake van te veel zorg wanneer de versterkking
ongerechtvaardigd en/of buitensporig is. Een andere bekommernis in musculoskeletale
gezondheidszorg is het medicaliseren van normaliteit - wanneer een normale menselijke
functie of aandoening als abnormaal wordt bestempeld.
Probleem 5: het te weinig aanbieden van educatie door zorgverleners
Hoewel het belng van het geven van voorlichting aan patiënten met musculoskeletale
aandoening onbetwistbaar is, is van het van cruciaal belang te erkennen dat het een
aanzienlijk uitdaging kan zijn om dit effectief te doen. Recente onderzoeken geven nog
steeds aan dat een merendeel van patiënten te weinig informatie ontvangt tijdens het
revalidatieproces. Oorzaken hiervan zijn onder andere de beperkte middelen van
gezondheidszorgsystemen om het geven van uitgebreide educatie te ondersteunen, de
beperkte tijd die therapeuten hebben om patiënten te onderrichten, en uiteenlopende
niveaus van gezondheidsgeletterdheid onder individuen. Het afstemmen van educatief
materiaal en de aanpak op unieke behoeften en omstandigheden van elke patiënt kan
bovendien veeleisend zijn. Om ervoor te zorgen dat patiënten de versterkte informatie
onthouden en toepassen, is bovendien voortdurende ondersteuning en versterking vereist.
Toekomstige uitdagingen voor musculoskeletale revalidatie
Uitdaging 1: Het evolueren naar ‘precision medicine’ en 'precision rehabilitation’
Precision medicine wordt gedefinieerd als ‘medische zorg die is ontworpen om de efficiëntie
of het therapeutische voordeel voor bepaalde groepen patiënten te optimaliseren’. Deze
benadering pakt het dalen van de geneeskunde om effectieve en efficiënte zorg te bieden
aan door af te stappen van een ‘one-fits-all’-filosofie naar een aanpak waarbij 1) het risico op
een aandoening van elke specifieke patiënt geïdentificeerd wordt, 2) de reactie van elke
specifieke patiënt op een bepaalde behandeling voorspeld wordt, en 3) interventies op het
juiste moment, op de juiste plaats en in de juiste omgeving inzet worden om zo de effecten
van de aandoening optimaal te verminderen. Dit gegeven is eerst ontstaan binnen de vaak
behandeling van hoge impact aandoeningen, maar wordt nu ook steeds meer besproken als
ijkpunt voor behandeling van (chronische) pijn. Centraal in precision medicine staat de
identificatie van subgroepen van individuen die specifieke kenmerken delen die verband
houden met hun ziekteprogressie en resultaten. Klinische zorg kan dan op een effectieve en
efficiënte manier gericht worden op specifieke subgroepen van individuen. Een ander
onderdeel van precision medicine dat echter vaak minder gewaardeerd wordt dan zou
moeten, is de nadruk op het belang van nauwkeurige meet- en diagnostische hulpmiddelen.
Uitdaging 2: De opkomst van ‘telemedicine’ en ‘telerehabilitation’
Telemedicine of telegeneeskunde heeft de laatste jaren bewezen een belangrijke hulpbron
te zijn voor toegang tot zorg, vooral voor patiënten met chronische ziekten die constante
medische zorg nodig hebben. Met name ‘telerevalidatie’ is naar voren gekomen als een
innovatieve oplossing voor zorg voor patiënten die lijden aan chronische musculoskeletale
pijn. Dankzij telerevalidatie kan patiënt op afstand worden gevolgd en kunnen zorgdiensten
effectief en flexibel worden geleverd. Patiënten hebben sneller toegang tot
revalidatiediensten, vermijden lange wachtlijsten in ziekenhuizen, en kunnen vaak
gepersonaliseerde zorg krijgen op basis van hun individuele behoeften. Door het gebruik
van adaptieve technologieën kunnen artsen patiënten continu ondersteunen bij
2
,pijnbestrijding en revalidatie. Telerevalidatie Programma's omvatten gepersonaliseerde
oefeningen, pijn therapieën en ontspanningstechnieken om de mobiliteit te verbeteren en
pijn te verminderen. Daarnaast biedt telerevalidatie ook psychologische ondersteuning en
educatieve mogelijkheden om patiënten te helpen omgaan met de stress en angst die
gepaard gaan met chronische pijn. Vaak wordt geacht dat het op deze manier de kosten
voor de patiënt en het gezondheidszorgsysteem als geheel verminderen, al moet men wel
nog meer vergelijkende onderzoeken uitvoeren om dit te bewijzen. Bovendien biedt het
meer flexibiliteit bij het plannen van revalidatie sessies, waardoor patiënten therapieën
kunnen uitvoeren vanuit het comfort va hun eigen huis of op elke andere locatie die zij
geschikt achten. Ook biedt telerevalidatie de mogelijkheid om uitkomsten binnen de
revalidatie makkelijker systematisch te tracken.
Uitdaging 3: het identificeren van prognostische factoren in musculoskeletale revalidatie
Het bestuderen van de effect moderators van revalidatievormen voor patiënten met
musculoskeletale pijn wordt erkend als een grote uitdaging. De complexiteit van de
verschillende pijn aandoeningen alsook van de interventie zelf belemmeren vergelijkende
klinische studies en meta-analyses, wat sluitend bewijs over hoe de resultaten voor deze
patiëntengroep kan worden geoptimaliseerd vermoeilijkt. Er wordt echter aangenomen dat
de resultaten zouden verbeteren als behandelingen beter zouden kunnen worden aangepast
aan het profiel van een patiënt, dat wil zeggen de kenmerken van hun initiële
biopsychosociale status. Onderzoek naar prognostische factoren is gericht op het
identificeren van factoren die verband houden met klinische uitkomsten om gegevens te
verschaffen over de waarschijnlijke gezondheidsuitkomsten bij mensen met een bepaalde
gezondheidstoestand. Prognostische factoren kunnen helpen om klinische en
therapeutische beslissingen te informeren (hetzij rechtstreeks, hetzij als onderdeel van
prognostische modellen voor geïndividualiseerde risico voorspellingen). Hoewel veel
klinische onderzoeken deze analyses hebben uitgevoerd om factoren te identificeren die van
belang zijn voor toekomstige uitkomsten bij patiënten mert chronische musculoskeletale pijn,
is het bewijs van prognostische factoren nog onvoldoende om revalidatie-uitkomsten te
voorspellen. Met kennis van de waarschijnlijke toekomstige resultaten, kan men degene
identificeren die baat hebben bij revalidatie en degenen die het risico lopen op een slechtere
uitkomst. Dit zou ideeën kunnen opleveren over de redenen om de klinische praktijk op maat
te maken en ideeën te generen voor toekomstig onderzoek bij de ontwikkeling van
behandelings- en screeningstrategieën.
Uitdaging 4: het voorkomen van chroniciteit
Er wordt gerapporteerd dat slechts een klein percentage van de mensen volledig pijnvrij en
zonder aanhoudend functieverlies zal zijn na een majeur musculoskeletaal trauma. Tot 50%
ontwikkelt chronische pijn na zo’n traumatische musculoskeletale verwondingen. Om die
reden is de ontwikkeling van aanhoudende pijn na musculoskeletale verwondingen in de
algemene bevolking reeds het onderwerp geweest van een meerdere studies. Bij
sportgerelateerde musculoskeletale blessures zijn reeds een breed spectrum aan
psychologische, sociale en contextuele factoren gevonden die het herstel beïnvloeden. Er
wordt ook gesuggereerd dat deze factoren dynamisch zijn gedurende de stadia van herstel.
Dit maakt continue evaluatie dus toepasselijk of soms zelf noodzakelijk. Het beperkte succes
van de behandeling van aanhoudende pijn na musculoskeletale letsels in de algemene
bevolking onderstreept de noodzaak van strategieën om de ontwikkeling van aanhoudende
pijn te voorkomen.
3
, Uitdaging 5: het gebruik maken van kennis over epigenetica
Een van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van revalidatie is het toepassen van
epigenetica, dat onderzoekt hoe alomtegenwoordige omgevingsfactoren zoals
lichaamsbewegingen de expressie van genen reguleren. Het epigenoom (= het
besturingssysteem van het DNA dat genen in cellen en weefsels ‘aan en uit’ kan zetten) is
misschien wel een van de krachtigste systemen waarmee lichaamsbeweging zijn gunstige
effecten op de gezondheid en een lang leven uitoefent. Grote epidemiologische
onderzoeken tonen aan dat personen die regelmatig sporten, een lagere ‘epigenetische
leeftijd’ hebben, minder stofwisselingsziekten ervaren en langer leven. De dosis, modus,
intensiteit en duur van de training die nodig is om een gezond epigenetisch profiel te
bereiken, is echter onbekend. Kinesitherapeuten zijn als experts in het voorschrijven van
oefeningen bij uitstek geschikt om bij te dragen aan de ontdekking van deze dosis-
responsrelatie. Dit perspectief pleit voor het ontstaan van 'precisie kinesitherapie', die
profiteert van epigenetische ontdekkingen om op oefeningen gebaseerde interventies te
optimaliseren.
Musculoskeletale revalidatie in een
bio-psychosociaal denkkader
Klinisch redeneren
Voor klinisch redeneren heb je kennis en
vaardigheden nodig. Maar ook om die 2 te
integreren en te verwerken. Is je klinisch
handelen aan passen op basis van wat je
weet en de persoon die voor je staat.
Hoe beter je kan klinisch redeneren, hoe
optimaler de behandel aanpak.
Het start met een pt die zich aanbiedt op de
consultatie met symptomen. Meestal (zeker
in het geval van lage rugklachten) is dat
pijn. Je bent er niet veel mee als je je alleen
beperkt tot die pijn. Je gaat er goed over na
moeten denken wat de factoren zijn die
bijdragen, wat zijn de gevolgen van die
klacht, wat zijn de mogelijke prognostische
variabelen, hoe gaan we daarmee aan de
slag, kunnen we die pt beter krijgen, kunnen
we de pt beter houden.
4
