Uitgebreide samenvatting van FA-MA303 Geïntegreerde patiëntzorg van Farmacie Universiteit Utrecht (UU). Uitwerking van hoorcolleges, werkcolleges, kennisclips, verplichte literatuur, etc. met veel afbeeldingen, tabellen en voorbeelden.
Leverfunctiestoornissen
Anatomie lever
- Bloedtoevoer/-afvoer
o Aanvoer zuurstof: leverslagader (aorta)
▪ Hart → aorta → linker en rechter leverslagader
▪ 25% totale bloedtoevoer
o Aanvoer nutriënten: poortader
▪ Afvoer vanuit darmen, maag, milt
▪ 75% bloedtoevoer
o Afvoer zuurstofarm bloed: leverader
▪ Linker, middel en rechter leverader → inferior vena cava → hart
▪ Combinatie zuurstofarmbloed lever, darmen, maag en milt
- Leverlobules
o Zeshoekige structuren
o Centrale ader
▪ Verbonden aan leverader: bloedafvoer
▪ Sinusoïden: aftakkingen centrale ader, verbinding met portale driehoek
o Portale driehoek
▪ Poortader
▪ Galbuis
▪ Leverslagader
o Kuppfercellen: lever macrofagen rondom sinusoïden
Fysiologie
- Synthese aminozuren en eiwitten
o Transaminatie: α-ketonzuur → α-aminozuur enzym: transaminase/aminotransferase
o Eiwitsynthese
▪ Albumine eiwitbinding geneesmiddelen
▪ CRP, opsonine, complementeiwitten immuunsysteem
▪ Trombopoïetine hormoon; Ammoniak: NH3 (s)
trombocytensynthese Ammonia: NH3 (aq)
▪ Protrombine, fibrinogeen, antitrombine stollingsfactoren; hemostase Ammonium: NH4+
- Metabolisme aminozuren en nucleïnezuren
o Vrijkomst ammoniak
o Ureumcyclus: ammoniak + CO2 → (cyclus) → ureum → excretie via urine
- Galsynthese
o Glazuren
▪ Cholinezuur, taurocholinezuur, deoxycholinezuur
1 Ureum
▪ Amfifiele steroïden: emulsificatie van vet
1 - 50
, o Galpigmenten
▪ Afbraakproducten hemoglobine
• Hemolyse → ongeconjugeerd bilirubine (in circulatie gebonden aan albumine) → conjugatie in
hepatocyten → secretie in darmen → bacteriële proteolyse tot urobilinogeen
• 90% excretie faeces
• 10% reabsorptie poortader → lever → nieren → excretie urine
o Opslag gal in galblaas
o Common bile duct: uitscheiding gal naar dunne darm
▪ Vetten in dunne darm
▪ Secretie cholecystokinine (CCK)
▪ Stimulatie galblaascontractie → galsecretie → emulsificatie vet → absorptie
- Koolhydraat metabolisme
o Glycogenese
o Glycogenolyse
o Gluconeogenese
o Glycolyse
- Ontgifting
o Fase I reacties oxidatie, reductie, hydrolyse
o Fase II reacties glucuronidering, acetylering
- Opslag ijzer en koper
- Opslag vitamine A, B12, D, E, K
Pathofysiologie: ziektebeelden
- Virale hepatitis
o B en C Verwachting prevalentie
- Leversteatose: leververvetting >5% van levergewicht = vet leveraandoeningen
o Door alcohol - Vaccinatie: virale
o NAFLD: non-alcoholic fatty liver disease hepatiden ↓
o NASH: non-alcoholic steatohepatitis - Obesitas epidemie:
steatose ↑
▪ Meest ernstige vorm NAFLD; combinatie vervetting en ontsteking
- Auto-immuunziekten
o PBC: primaire billiaire cholangitis/primaire billiaire cirrose: afbraak galgangen
▪ PSC: primaire sclerotische cholangitis: inflammatie en verlittekening galgangen → vernauwing en
blokkade
o AIH: auto-immuunhepatitis; immuunreactie gericht op hepatocyten
- DILI: drug-induced liver injury
o Geen hoger risico op DILI bij reeds bestaande leverziekten, gevolgen meestal wel ernstiger
▪ Geen reden om specifieke geneesmiddelen te mijden
o Beloop vaak mild, goede prognose als uitlokkende factor bekend is
▪ Schade vaak reversibel
o Uitingsvormen
▪ Vervetting amiodaron
▪ Hepatocellulair (celschade) paracetamol
▪ Cholestatische schade amoxicilline/clavulaanzuur
o Diagnose
▪ Gouden standaard: leverbiopt
▪ Verder lastig aantonen; diagnose als andere aandoeningen zijn uitgesloten
o Beruchte geneesmiddelen
▪ Antibiotica, m.n. penicillines
▪ Anti-epileptica
▪ Analgetica: NSAIDs, paracetamol
2 - 50
, Directe hepatoxiciteit Idiosyncratische hepatotoxiciteit Indirecte hepatotoxiciteit
Dagen Dagen-jaren Maanden
Indirect effect van geneesmiddel op
Afwijkende/onverwachte lever of immuunsysteem;
Intrinsieke hepatotoxiciteit na
(idiosyncratische) ernstige metabole onderdrukking immuunsysteem
toediening hoge dosis geneesmiddel
of immunologische reactie waardoor hepatitis manifest kan
worden
Paracetamol, aspirine, cocaïne, Amoxicilline/clavulaanzuur, Glucocorticosteroïden, monoklonale
amiodaron, methotrexaat, cefalosporines, nitrofurantoïne, antilichamen (anti-TNF), checkpoint
chemotherapie fluorchinolonen, macrolide antibiotica inhibitors
Bron voor DILI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/
Labwaarden bij leverfunctiestoornissen
Biochemische parameters Interpretatie
Parenchymateuze levertesten ALAT en ASAT Mate van leverbeschadiging
Cholestatische levertesten γ-GT, alkalisch fosfatase (AF) en LDH Leverstuwing en galwegobstructie
Bilirubine Excretiefunctie lever
Leverfunctietesten
Protrombinetijd, albumine Synthesefunctie lever
*ALAT en ASAT zijn enzymen voorkomend in hepatocyten (en ander weefsel); lekken uit weefsel bij leverschade
Alkalische INR/pro-
Type disfunctie ASAT/ALAT Bilirubine Albumine
fosfatase trombinetijd
Gecompenseerde chronische
Normaal tot ↑ Normaal tot ↑ Normaal tot ↑ Normaal tot ↓ Normaal tot ↓
leverschade
Gedecompenseerde
Normaal tot ↑ Normaal tot ↑ Normaal tot ↑ Normaal tot ↓ ↑
chronische leverschade
Hepatitis ↑ Normaal tot ↑ ↑ Normaal tot ↓ Normaal tot ↑
Hyperacuut leverfalen ↑ Normaal tot ↑ Normaal tot ↑ Normaal ↑
Cholestase Normaal ↑ ↑ Normaal Normaal
R-waarde
- Berekenen achterliggende oorzaak DILI
𝐴𝐿𝐴𝑇
𝑢𝑝𝑝𝑒𝑟 𝑙𝑖𝑚𝑖𝑡 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
- R-waarde = 𝑎𝑙𝑘𝑎𝑙𝑖𝑠𝑐ℎ𝑒 𝑓𝑜𝑠𝑓𝑎𝑡𝑎𝑠𝑒
𝑢𝑝𝑝𝑒𝑟 𝑙𝑖𝑚𝑖𝑡 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
- Hepatitis R≥5 relatief veel ALAT; schade aan hepatocyten
- Cholestase R≤2 relatief veel AF; problemen galblaas
- Gemixt beeld R2–5
Pathofysiologie
- Geleidelijk verloop, meerdere jaren (decennia)
- Fibrose: littekenweefsel
- Cirrose: regeneratieve knobbels en veranderende structuur leverweefsel
o Gouden standaard diagnose: leverbiopt
o Fibroscan: meting elasticiteit leverweefsel
o Irreversibel → levertransplantatie vereist
Hepatocellulair
Gezonde lever (Steato)hepatitis Fibrose Cirrose
carcinoom
3 - 50
, 2 doi: 10.1038/nri3623
Complicaties levercirrose
- Symptomen
o Gynaecomastie: borstvorming bij mannen
o Jeuk- en krabeffecten
▪ Vooral bij cholestase
▪ Accumulatie galzouten
▪ Eventueel behandelen met galzuurbindende hars (lage evidence) colesevelam, colestyramine
o Spider naevi: spinnenweb bloedvatverwijdingen
o Erythema palmare: roodheid handpalmen
- Functieverlies hepatocyten
o Synthese albumine, bilirubine ↓
- Leverinsufficiëntie
o Geelzucht
- Portale hypertensie
o Doorbloeding leverweefsel ↓
▪ Verlittekening leverweefsel
▪ Endotheeldisfunctie
• [NO] ↓ vasodilator
• Prostanoïden, endotheline, angiotensine ↑ vasoconstrictoren
o Portosystemische shunts: groei van bloedvaten om lever heen
▪ Bloed stroomt direct van poortader naar systemische circulatie
▪ Grotere hoeveelheden ongezuiverd bloed
▪ Oesphagusvarices: spataderen in slokdarm/maag door vertakkingen poortader
• Niet-selectieve β-blokkers: hoeksteen preventie (her)bloeden oesofageale varices
o Carvedilol > propanolol, timolol
• Werkingsmechanisme
o α1 -blokkade: vasodilatie in lever → intrahepatische weerstand bloedflow ↓
o β2-blokkade: vasoconstrictie splanchnisch vaatbed →
bloedflow buikgebied ↓ Alternatieve behandeling
ernstige ascites
o β1-blokkade: hartminuutvolume en hartslag ↓
- Drainage
o Vasodilatatie splanchnisch gebied - Albumine infuus:
▪ Bloedtoevoer splanchnische organen en portaal systeem ↑ verhogen osmotische
▪ Hoge druk op bloedvaten waarde → renale klaring
• → vochtuittreding → ascites vocht ↑
o Natriumbeperking max 5 g/dag
o Spironolacton hoog gedoseerd; tot 200 mg/dag
o Furosemide
• → verminderde barrièrefunctie darmwand → translocatie bacteriën vanuit darmlumen naar
mesenteriale lymfeklieren → ontstekingsmediatoren en vasoconstrictoren ↑ → vasodilatatie
splanchnisch vaatbed
▪ Effectieve hypovolemie
4 - 50
Les avantages d'acheter des résumés chez Stuvia:
Qualité garantie par les avis des clients
Les clients de Stuvia ont évalués plus de 700 000 résumés. C'est comme ça que vous savez que vous achetez les meilleurs documents.
L’achat facile et rapide
Vous pouvez payer rapidement avec iDeal, carte de crédit ou Stuvia-crédit pour les résumés. Il n'y a pas d'adhésion nécessaire.
Focus sur l’essentiel
Vos camarades écrivent eux-mêmes les notes d’étude, c’est pourquoi les documents sont toujours fiables et à jour. Cela garantit que vous arrivez rapidement au coeur du matériel.
Foire aux questions
Qu'est-ce que j'obtiens en achetant ce document ?
Vous obtenez un PDF, disponible immédiatement après votre achat. Le document acheté est accessible à tout moment, n'importe où et indéfiniment via votre profil.
Garantie de remboursement : comment ça marche ?
Notre garantie de satisfaction garantit que vous trouverez toujours un document d'étude qui vous convient. Vous remplissez un formulaire et notre équipe du service client s'occupe du reste.
Auprès de qui est-ce que j'achète ce résumé ?
Stuvia est une place de marché. Alors, vous n'achetez donc pas ce document chez nous, mais auprès du vendeur maryse5. Stuvia facilite les paiements au vendeur.
Est-ce que j'aurai un abonnement?
Non, vous n'achetez ce résumé que pour €4,99. Vous n'êtes lié à rien après votre achat.
