VERBETERPROJECT
Wat is het effect van niet-farmacologische
interventies in correlatie tot de prevalentie van een
postoperatief delirium bij chirurgische patiënten?
Lamberts Florence 4Vd
Begeleider: Anaïs Debruyne
Karel de Grote Hogeschool | 2022-2023
,Deel 1 bachelorproef: CAT
CAT-hoofddocument
CAT Fase 1: Identificeren van klinisch/verpleegkundig probleem
Beschrijving van het probleem
Delier is een toestand van verwardheid dat zich acuut ontwikkelt en de neiging
vertoont om te fluctueren in ernst doorheen de dag. Het wordt gekenmerkt door
een veranderd bewustzijnsniveau en kortstondige cognitieve stoornissen zoals:
chaotisch denken, geheugenverlies en desoriëntatie (Martinez et al., 2012). Het
is een complicatie die levensbedreigend kan zijn, en frequent optreedt bij kritisch
zieke patiënten, en voornamelijk bij ouderen. De prevalentie van delier varieert
van 10% tot 30% bij gehospitaliseerde patiënten en kan tot 60% bereiken bij
oudere patiënten die een ingrijpende operatie ondergaan (Witlox et al., 2010).
Delier wordt geassocieerd met een verhoogde morbiditeit, valincidenten, fysieke
en cognitieve achteruitgang en noodzaak tot verblijf in revalidatie- en
woonzorgcentra (F. Martinez et al., 2014). De steunpilaar voor de behandeling
van delier zijn antipsychotica, doorgaans is haloperidol het meest courant in de
behandeling van de symptomen van delier en bij een postoperatief delier (Atalan
et al., 2013). Echter staat antipsychotica er om bekend om delier in de hand te
werken (Marcantonio, 2017), en zijn er maar een beperkt aantal studies die de
effectiviteit van haloperidol aantonen (Girard et al., 2018) Uit deze gegevens
kunnen we halen dat er in de praktijk een duidelijke nood is aan evidentie
omtrent alternatieve interventies, die in tegenstelling tot de huidige richtlijnen,
omtrent delier niet-farmacologische zijn. In mijn CAT wil ik onderzoeken wat het
effect is van niet-farmacologische interventies op de prevalentie van een
postoperatief delirium bij chirurgische patiënten, en een onderbouwde
praktijkaanbeveling maken.
CAT Fase 2: Opstellen van een onderzoeksvraag
Onderzoeksvraag
Wat is het effect van niet-farmacologische interventies in correlatie tot de
prevalentie van een post-operatief delirium bij chirurgische patiënten?
PICO
P: Chirurgische patiënten
I: Niet-farmacologische interventies
C: /
O: prevalentie post-operatief delirium
,CAT Fase 6
Conclusie
Het doel van dit onderzoek was om te gaan kijken naar het effect van niet-
farmacologische interventies op de prevalentie van delier bij chirurgische
patiënten. In mijn Critical Appraisal of a Topic haal ik 5 verschillende studies aan
die telkens niet farmacologische methodes onderzoeken in correlatie tot delier.
De studies van F. Martinez et al., (2014), Martinez et al., (2012) en Lee et al.,
(2021) indiceren allen dat het implementeren van multicomponent interventies
profijtelijk is in de preventie van delier. Martinez et al., werkt rond
familieparticipatie, hier zien we een risicoreductie van 7,78% in de prevalentie
van delier. In de systematische review van F. Martinez et al., (2012) die de
eerste meta-analyse omtrent het gebruik van MI’s kwantificeert wordt een
relatieve reductie van 30% in delier percentage omschreven bij het
implementeren van MI’s. Lee et al., (2021) implementeert 9 verschillende
studies waaronder ook multicomponent interventies, de resultaten van deze
onderzoeken kunnen ons specifieke richtlijnen geven bij het selecteren van
verpleeg interventies voor de preventie van delier in de klinische praktijk. Ten
slotte hebben we dan nog de studie van Abraha et al., (2015), deze studie is
onderdeel van het ONTOP project dat staat voor “Optimal Evidence Based Non-
drug therapies in Older People”. In deze systematische overview worden er in
totaal 31 artikelen onderzocht. Dit resulteerde in bevindingen afgeleid uit een
breed spectrum aan verschillende soorten interventies, zoals: slaap protocol,
staken van onnodige medicatie, educatie van het team, vroege
mobilisatie,lichttherapie, muziektherapie. De meta-analyse gaf aan dat niet-
farmacologische interventies een beduidend effect hadden op de incidentie van
delier. We zagen een afname van 29% bij de chirurgische afdelingen en van 35%
bij algemene afdelingen. Uit deze systematische overview haalde ik de studie
van Fahimi et al., (2019), de studie richt zich op het bepalen van de effecten van
multimedia-educatie op postoperatief delier bij patiënten die een CABG
ondergaan. De interventie bestond uit het laten zien van drie educatieve video’s
aan de patiënten, één omtrent de procedure en het gebruikte materiaal, de
tweede video omtrent het postoperatieve verloop en tenslotte een video met een
getuigenis van een patiënt die zijn pre en post operatieve ervaringen deelt. In de
resultaten zien we dat delirium minstens één keer waargenomen wordt bij
25,5% van de patiënten in de controlegroep en bij 11,8% van de patiënten in de
interventiegroep, wat een significant verschil tussen hen oplevert. De resultaten
van de 5 geïncludeerde studies tonen aan dat de toegepaste niet
farmacologische interventies wel degelijk een reductie tonen in de prevalentie
van een postoperatief delier, dit wordt ook door cijfermateriaal ondersteund.
Verder zien we ook in de onderzoeken dat veel dezelfde studies en methodes
aangehaald worden. In mijn aanbeveling naar de praktijk haal ik enkel het
onderzoek van Fahimi et al., aan. Dit omdat het hier niet om een
multicomponent interventie gaat, wat de effectieve implementatie
vereenvoudigd.
,Samenvatting van de beoordeling van de kwaliteit van de gevonden
studies
De beoordeling van het artikel van Martinez et al., (2012) toont aan dat het een
randomized controlled trial is van hoge kwaliteit, waarbij geen noemenswaardige
kritiek geformuleerd kan worden. De overige 4 artikelen bleken na beoordeling
eveneens “zeer goed” te score. Bij de studie van F Martinez et al., (2014) zien
we geen expliciete aanwezigheid van de vraagstelling, dit is een terugkerende
gegeven bij de studie van Abraha et al., (2015). Verder geven beide studies wel
een duidelijk literatuuroverzicht van zorgvuldig geselecteerde studies die hun
niet expliciet beschreven, maar wel omschreven onderzoeksvraag ondersteund.
Noemenswaardig in het kader van de huidige opdracht is dat F Martinez et al.,
(2014) studies implementeert die zich in verschillende settings en disciplines
afspelen. Dit vergemakkelijkt implementatie in de klinische praktijk, en maakt
het een toepasbaar in de uitwerking van een verbeterproject. Ook Abraha et al.,
(2015) zijn bewuste keuze in het verwerken van twee verschillende soorten
studies is wat de systematic overview krachtig maakt. Het gebruik van twee
soorten studies benadrukt de relevantie van het samenbrengen van reviews op
een plek daar waar er meer als een revieuw over een belangrijk onderwerp te
vinden is. Om in de tendens te blijven van systematic reviews, en het
kenmerkende aspect van het samenvoegen van informatie. Kunnen we als punt
van kritiek formuleren dat in de studie van Lee et al., (2021) de heterogeniteit
niet wordt beschreven. Het is echter wel belangrijk dat auteurs hier rekening
mee houden, zeker in het maken van de keuze van een analysetechniek voor het
samen poolen van resultaten. Desondanks verwerkt de studie artikels met
opmerkelijk delier gerelateerd cijfer-materiaal, en hanteren ze een gevalideerde
tool in de bepaling van de methodologische kwaliteit van elk artikel an sich.
Tenslotte hebben we nog de studie van Fahimi et al., (2019) ook deze studie
scoort beduidt goed, mits twee punten van kritiek. Er vond geen blindering van
de deelnemers plaats, echter liet het interventie gebaseerde onderzoek dit niet
toe. Dit reduceert het punt van kritiek tot iets van weinig invloed op de
plausibiliteit van mijn critical appraisal of a topic. Wel opvallend is het gebrek
aan screening van de deelnemers in verband met voor bestaande risicofactoren
op delier, dit is nochtans een belangrijk peiler in de preventie en behandeling van
delier. De geïncludeerde artikels werden beoordeeld en kwaliteitsvol bevonden,
naargelange de mate van de kwaliteit verwerkte ik de resultaten per artikel in de
conclusie nadat de resultaten van de verschillende studies met elkaar vergeleken
werden.
,Discussiepunten
De representativiteit en generalisering van de geïncludeerde studies wordt
beperkt door volgende factoren. Blindering bleek in twee van de vijf studies een
probleem te zijn, Martinez et al., (2014) blindeerde in zijn studie de beoordelaars
niet voor de behandeling toewijzing van de deelnemers. Dit heeft duidelijke
implicaties in het analyseren naar de conclusie, desalniettemin betekent
blinderen van de beoordelaars ook dat patiënten verplaatst moeten worden uit
de interventie omgeving, wat interfereert met de gepaste interpretatie van de
studie uitkomsten. Ook in de studie van Fahimi et al., (2019) is er geen
blindering, dit maal van de deelnemers doordat de interventie aard van de studie
dit niet toelaat. Bijkomend was bij beide studies externe invloeden een
discussiepunt, de studie van Martinez et al., (2014) betreft een randomised
controlled trial. Ondanks de aard van het onderzoek waren familieleden van de
patiënten van de controlegroep toegestaan om bepaalde maatregelen te nemen
die van invloed konden zijn op de ontwikkeling van delirium. De incidentie van
delirium was dan ook lager dan verwacht, hoogstwaarschijnlijk te relateren aan
dit fenomeen. Het onderzoek van Fahimi et al., (2019) kampte ook met externe
factoren die van invloed konden zijn: sociale steun, impact van andere
informatiebronnen, verpleegkundige zorg/communicatie op de CIC en
aanwezigheid van preoperatieve angst. Ondanks dat dit valide discussiepunten
zijn moeten we in rekening nemen dat dit variabele zijn die buiten de controle
van de onderzoekers liggen. Dit maakt de discussiepunten ondanks
steekhoudend, wel verwaarloosbaar. Veralgemeenbaarheid is een discussiepunt
dat zowel bij de studie van Lee et al., (2021) voorkomt als bij Abraha et al.,
(2015). De studie omtrent multicomponente verpleegkundige interventies van
Lee et al., (2021) verwerkt 9 studies toegespitst op handelingen die
verpleegkundige kunnen en mogen uitvoeren. De beperking hier is dat ondanks
het gaat om verpleegkundige handelingen de studies allen afwijken in
interventie, zorgaanbieder, en timing. Dit bemoeilijkt het veralgemenen van de
interventies op verschillende populaties, en maakt het toespitsen van de
onderzoeken op mijn populatie niet evident. Ondanks dat de studie van Abraha
et al., (2015) duidelijk het gunstige effect aantoont van multicomponent
interventies bij patiënten die zijn opgenomen op een algemene of chirurgische
afdeling. Is het gebrek aan bewijs voor toepassing in, en dus veralgemening naar
andere domeinen een discussiepunt. De beperkte mogelijkheid naar
veralgemening stamt voort uit onvoldoende bewijs om multicomponent
interventies door te trekken naar andere domeinen en populaties, zoals
langdurige zorg. Daarop volgende rest ons nog één discussiepunt voortkomend
uit de systematische review van F. Martinez et al., (2012) waarin zeven
verschillende studies verwerkt en bediscussieerd worden. Het discussiepunt hier
reduceert zich tot het terugkerende gebrek aan informatie betreffende specifieke
implementatiestrategieën, therapietrouwheid, mortaliteit en kosteneffectiviteit bij
elke verwerkte studie. Het tekort aan data rond deze componenten kan de
resultaten beïnvloeden, bijvoorbeeld omdat therapietrouwheid een belangrijk
aspect is in het slagen van individuele interventies. De studie benadrukt dan ook
het verder onderzoeken van de rol van multicomponent interventies in correlatie
tot bovengenoemde aspecten. Een groot aandeel van de discussiepunten is
,verwaarloosbaar of niet relevant in correlatie tot mijn onderzoeksvraag en/of
populatie. Een kritische blik op het zoekproces laten blijken dat het onderzoek
zich limiteerde tot slechts één databank pubmed en één methode, de
sneeuwbalmethode. De toepassing van slechts één databank en één andere
zoekmethode kan als een beperking in het zoekproces ervaren worden. Verder
zijn ook drie van de vijf artikelen systematic reviews. Dit is een vorm van
onderzoek waarin al antwoord wordt gegeven op een centrale vraag op basis van
een inzichtelijke samenvatting van relevante onderzoeken. Dit laat weinig ruimte
voor een authentiek onbeïnvloed eigen onderzoek, waarin jezelf
onbevooroordeeld verschillende studies afweegt en implementeert in een
conclusie.
,Aanbeveling naar de praktijk
In mijn critical appraisal of a topic verwerkt ik een reeks aan systematische
reviews, en deze resulteerde vanzelfsprekend in een breed scala aan
interventies. Daarom maakte ik de bewuste keuze om in mijn aanbeveling een
van de geïncludeerde randomised controlled trials te hanteren, verder sluit deze
keuze ook nauw aan bij mijn interesse en toekomstige werkveld. Ik loop
momenteel opnieuw stage op een cardiochirurgische dienst en heb hier voor
volgend jaar een contract ondertekend. Ik heb tijdens mijn stage de vraag
gekregen om een verbeterproject omtrent preventie in correlatie tot
postoperatief delier door middel van informatie en educatie uit te werken. Er is in
de algemene praktijk duidelijk nood aan informatie over welke niet-
farmacologische interventies het best gebruik worden ter preventie en
behandeling van delier. Om aan de nood van mijn dienst te beantwoorden en
vanuit een verpleegkundig aspect te werken, wil ik in mijn studie inzetten op
preventie en niet noodzakelijk op behandeling. Uit mijn wetenschappelijk
onderzoek kan ik concluderen dat de aanpak van delier berust op een combinatie
van het identificeren van risico patiënten, preventieve maatregelen en
vroegtijdige detectie door routinematig screenen voor delier. Het artikel van
Fahimi et al., (2019) omtrent het effect van multimedia educatie op
postoperatief delier bij patiënten die een CABG ondergaan, sluit perfect aan bij
wat ik na onderzoek belangrijk acht en wat er door de dienst gevraagd wordt.
Het is een studie die zich richt op preventie van delier, het vergt een
multidisciplinaire aanpak en past in de populatie van mijn onderzoeksvraag, en
de populatie van de dienst. Verder beantwoord de dienst al reeds aan twee van
de 3 aspecten die ik concludeerde uit mijn onderzoek als zijnde de fundamenten
in de aanpak van postoperatief delier. Bij opnames van patiënten wordt er een
screening uitgevoerd op risicofactoren in correlatie tot delier, verder wordt
risicopatiënten doorheen hun opname ook routinematige gescreend a.d.h.v een
DOSS-score. De interventie van de studie bestaat uit het laten zien van drie
educatieve video’s aan de patiënten, één omtrent de procedure en het gebruikte
materiaal, de tweede video omtrent het postoperatieve verloop en tenslotte een
video met een getuigenis van een patiënt die zijn pre en post operatieve
ervaringen deelt. In de resultaten zien we een significant verschil in de
prevalentie van postoperatief delier tussen de interventiegroep en de
controlegroep, dit maakt de studie valide. Verder wordt er ook heel goed
weergegeven wat er nu net uitgevoerd is, wat er in de filmpjes verwerkt is, en
wie de informatie gegeven heeft. Dit maakt de studie repliceerbaar en
interessant voor een verbeterproject. Binnen Antwerpen zijn er heel wat
ziekenhuizen, echter is UZA één van de enige ziekenhuizen met een sterk
dynamisch digitaal platform voor storytelling naar patiënten. Dit meent mij te
doen denken dat zij niet enkel gaan opstaan voor een idee omtrent multi-media
educatie, maar dat zij hier ook de middelen voor gaan hebben. In mijn
verbeterproject wil ik concreet uitwerken wat de aanpak gaat zijn voor de
realisatie van dit project zowel op organisatorisch, financieel als planmatig vlak.
Ik wil UZA voorzien van een kant en klare uitwerking van mijn wetenschappelijk
onderbouwd gevonden oplossing.
,Bronnen
Atalan, N., Efe Sevim, M., Akgün, S., Fazlıoğulları, O. & Başaran, C. (2013,
oktober). Morphine is a Reasonable Alternative to Haloperidol in the Treatment of
Postoperative Hyperactive-Type Delirium After Cardiac Surgery. Journal of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 27(5), 933–
938. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.01.017
Fahimi, K. Abbasi, A., Zahedi, M., Amanpour, F. & Ebrahimi, H. (2019b). The
effects of multimedia education on postoperative delirium in patient undergoing
coronary artery bypass graft: A randomized clinical trial. Nursing in critical care,
25(6), 346-352. https://doi.org/10.1111/nicc.12473
Girard, T. D., Exline, M. C., Carson, S. S., Hough, C. L., Rock, P., Gong, M. N.,
Douglas, I. S., Malhotra, A., Owens, R. L., Feinstein, D. J., Khan, B., Pisani, M.
A., Hyzy, R. C., Schmidt, G. A., Schweickert, W. D., Hite, R. D., Bowton, D. L.,
Masica, A. L., Thompson, J. L., . . . Ely, E. W. (2018, 27 december). Haloperidol
and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. New England Journal
of Medicine, 379(26), 2506–2516. https://doi.org/10.1056/nejmoa1808217
Marcantonio, E. R. (2017, 12 oktober). Delirium in Hospitalized Older
Adults. New England Journal of Medicine, 377(15), 1456–
1466. https://doi.org/10.1056/nejmcp1605501
Martinez, F. T., Tobar, C., Beddings, C. I., Vallejo, G. & Fuentes, P. (2012, 15
mei). Preventing delirium in an acute hospital using a non-pharmacological
intervention. Age and Ageing, 41(5), 629–
634. https://doi.org/10.1093/ageing/afs060
Martinez, F., Tobar, C. & Hill, N. (2014, 25 november). Preventing delirium:
should non-pharmacological, multicomponent interventions be used? A
systematic review and meta-analysis of the literature. Age and Ageing, 44(2),
196–204. https://doi.org/10.1093/ageing/afu173
Witlox, J., Eurelings, L. S. M., de Jonghe, J. F. M., Kalisvaart, K. J., Eikelenboom,
P. & van Gool, W. A. (2010, 28 juli). Delirium in Elderly Patients and the Risk of
Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia. JAMA, 304(4),
443. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1013
, CAT-ondersteunend document
CAT Fase 3
WEERGAVE VAN DE ZOEKTERMEN
Opmerking:
• Deze tabel met zoektermen is een hulpmiddel om tot een degelijke zoeksleutel te komen.
• Vul enkel de pico-elementen of bouwstenen aan die relevant zijn. Het is niet nodig om alles in te vullen.
• BS = bouwsteen
AND AND AND
BS1 BS2 BS3 BS4 … …
P I C O
Adult (Mesh) Non pharmalogical intervention Delirium (Mesh)
OR (Tiab)
Elderly (Mesh) Multicomponent intervention Delirium
(Tiab) prevention (Tiab)
Older people (Tiab)
Hospitalization Nursing interventions (Tiab) Preventing
OR (Mesh) delirium (Tiab)
Surgical (Tiab)
, WEERGAVE VAN DE ZOEKSLEUTEL
Zoeksleutel ((((((((((Adult[MeSH Terms]) OR (elderly[MeSH Terms])) OR (older people[Title/Abstract])) OR
(hospitalization[MeSH Terms])) OR ("Surgical"[Title/Abstract])) AND ("non pharmalogical
interventions"[Title/Abstract])) OR (Multicomponent intervention[Title/Abstract])) OR (Nursing
interventions[Title/Abstract])) AND (Delirium[MeSH Terms])) OR (Delirium prevention[MeSH Terms])) OR
(Preventing delirium[Title/Abstract])
