WC1 Patientveiligheid in de verpleegkunde
**Definitie: Patientveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt
toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele
standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Patientonveiligheid is toebrengen van schade aan patienten.
**Begrippenkader patientveiligheid
Incident (event)
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou
kunnen leiden (IGZ, 2005).
Bijna-incident/near miss (incident zonder schade)
Een onbedoelde gebeurtenis ontstaan door onvoldoende handelen volgens de professionele
standaard en/of tekortkomingen in het zorgsysteem, die (a) voor de patiënt geen nadelen oplevert
omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of (b) waarvan de
gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt
Schade
Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling,
tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden (IGZ, 2005).
Vermijdbaar (preventable)
Een incident was vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde
maatregelen het incident hadden kunnen voorkomen (IGZ, 2005).
Verwijtbaar (blameworthy)
Het incident was verwijtbaar, als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat het
(niet)handelen in ernstige mate tekort is geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met
wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen
worden verwacht (IGZ, 2005).
Calamiteit
Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood of een ernstig
schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, optredende bij een (para)medische, verpleegkundige
of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg
danwel voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of
apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg (IGZ, 2005)
Complicatie
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een
hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het
medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade (IGZ, 2005).
Toelichting: Een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van een patient, een
bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces.
,Rapport ‘to err is human’
- In de zorg onnodige sterfgevallen, dit komt door wijze waarop zorg verleend wordt en is
georganiseerd
- Het onderzoek is 3 x herhaald door EMGO/NIVEL
o Liet toename zien van vermijdbare schade en sterfte
o Oorzaak stijging : Betere registratie, meldingsplicht
- Resultaat in 2013: Afname van het aantal vermijdbare schade en sterfte
Take away message.
Mensen maken fouten (soms met schadelijke afloop)
Niet van fouten leren, is nog schadelijker
Werken aan een veiligheidscultuur / VIM
Melden stimuleren en risicobewust worden
Voortdurende (bij)scholen in risicovolle handelingen
Handelen volgende de professionele standaard:
- Normen die invulling geven aan verpleegkundige zorgverlening:
o Protocollen/richtlijnen
o Vakinhoudelijke regels
o Gedragsregels
o Algemene zorgvuldigheidsvereisten
o Normen uit wet- en regelgeving en rechtspraak
Naast werken volgens de professionele standaard is ook zorgsysteem cruciaal bij veilige zorg
- Veel incidenten door systeemfouten, is door zorgprofessionals moeilijk te beïnvloeden
- Vraagt om oplossingen van organisatorische aard
Onderzoek Aiken:
- Hoe meer verpleegkundige in ziekenhuis en hoe meer hbo vpk, hoe minder patienten
overlijden
- Toename van 7% bij elke extra patient die vpk in zorg heeft
2 stromingen om tot verantwoorde zorg te komen
- Inspiratie
o Gaat uit van gemotiveerde professional, die door kennis en vaardigheden
gestimuleerd wordt tot het verlenen van gedrag.
- Dwang
o Heeft in NL de overhand
o Ziekenhuizen worden afgerekend op slechte uitkomsten, IGZ verscherpt toezicht en
zorgverzekeraars kopen geen zorg in als veiligheid onder de maat is
Gevolg: toenemend gevoel van onveiligheid onder de bevolking, veiligheidseisen worden
meer aangescherpt. Mensen raken verstrikt in zelfgebouwd ‘veiligheidsweb’
Doelgerichte aanpak wordt gekenmerkt door heldere motieven om te veranderen en het realiseren
van scherpe veiligheidsdoelen, dit vraagt om meer nadruk op deskundigheidsbevordering en
kennisoverdracht.
V&VN staat hiervoor.
Voorbeelden:
- leidraad ‘bekwaam medicatie geven’
- zakkaartje ‘vermalen van medicatie’
- ontwikkelen van VAR, om vpk te ondersteunen en stimuleren
, Vpk initiatieven tav verbeteren van patientveiligheid
Erkennen van ‘het niet pluis gevoel’
- Serieus te nemen en meegenomen in MEWS als criterium
- Draagt erbij toe dat er eerder actie wordt ondernomen
Verplicht stellen van medicatiehesjes
- Kans op fouten tijdens delen van medicatie te verminderen
V&VN handreiking ‘nee, tenzij’
- Praktische tips bij VBI
VAR’s
- Geven van advies aan raad van bestuur
- Zitten in werkgroepen en kijken naar voortgang VMS
- Afstemmen met medische stafleden
- Ontwikkelen SBAR voor kinderen met kinderartsen
- Bijeenkomsten over VMS
Patientonveiligheid kan alleen multidisciplinair aangepakt worden, inclusief meewerking van de
patient.
VeiligheidsManagementSysteem
Alle ziekenhuizen in NL hebben een VMS systeem, om patientveiligheid te borgen en vergroten.
Doel: Onbedoelde en vermijdbare schade reduceren met 50%.
Resultaat: Goede vorderingen, na 5 jaar 45% afname schade en 53% sterfte.
Benodigdheden op vpk niveau:
- Samenwerking op afdeling
- Kunnen aanspreken op gedrag om te leren van incidenten en complicaties
- Heldere en duidelijke communicatie
Onderdelen:
- Verantwoordelijkheid van raad van bestuur: Zijn eindverantwoordelijk voor de
patientveiligheid en implementatie van VMS.
o Voorbeeldfunctie
o Afspraken met medewerkers
o Scheppen van randvoorwaarden (tijd gelegenheid)
- Leiderschap: Managers spelen cruciale rol bij de implementatie van een VMS en het
uitvoeren hiervan op afdelingsniveau.
o Organisatorische, technische en procedurele veranderingen doorvoeren
Voorbeeldfunctie, duidelijke communicatie
- Communicatie: Open communicatie, duidelijkheid m.b.t verwachtingen en welke rol wie
speelt
- Medewerkers: Bewust zijn van risicovolle karakter van handelen
o Actieve bijdrage aan patientveiligheid
o Duidelijkheid mbt functies en verantwoordelijkheden
o Training en scholing om aan eisen te voldoen
o Patientveiligheid moet onderdeel zijn van introductie van nieuwe medewerkers
- Management van derden: Ook deze moeten zich houden aan veiligheidseisen
- Patientenparticipatie: Erbij betrekken, belangrijke rol.
o Recht op informatie als zij betrokken zijn bij een incident
o Bekendheid waar ze klachten kunnen doen
- PRI: Prospectieve risico inventarisatie
o Vooraf bepalen waar de risico’s zitten
o Doel: Verkleinen of elimineren van risico’s
Les avantages d'acheter des résumés chez Stuvia:
Qualité garantie par les avis des clients
Les clients de Stuvia ont évalués plus de 700 000 résumés. C'est comme ça que vous savez que vous achetez les meilleurs documents.
L’achat facile et rapide
Vous pouvez payer rapidement avec iDeal, carte de crédit ou Stuvia-crédit pour les résumés. Il n'y a pas d'adhésion nécessaire.
Focus sur l’essentiel
Vos camarades écrivent eux-mêmes les notes d’étude, c’est pourquoi les documents sont toujours fiables et à jour. Cela garantit que vous arrivez rapidement au coeur du matériel.
Foire aux questions
Qu'est-ce que j'obtiens en achetant ce document ?
Vous obtenez un PDF, disponible immédiatement après votre achat. Le document acheté est accessible à tout moment, n'importe où et indéfiniment via votre profil.
Garantie de remboursement : comment ça marche ?
Notre garantie de satisfaction garantit que vous trouverez toujours un document d'étude qui vous convient. Vous remplissez un formulaire et notre équipe du service client s'occupe du reste.
Auprès de qui est-ce que j'achète ce résumé ?
Stuvia est une place de marché. Alors, vous n'achetez donc pas ce document chez nous, mais auprès du vendeur manoukafman. Stuvia facilite les paiements au vendeur.
Est-ce que j'aurai un abonnement?
Non, vous n'achetez ce résumé que pour €3,49. Vous n'êtes lié à rien après votre achat.