TRAUMATOLOGIE: BASISBEGRIPPEN
1. Basisbegrippen:
Wonde = een verstoring van de continuïteit van een weefsel, door externe factoren
veroorzaakt, waarbij al of niet weefsel verloren is gegaan
Verschillende soorten: schaafwonde, snijwonde, trekwonde, brandwonde…
Contusie = een letsel van het (onderhuidse) weefsel door inwerking van stomp
geweld. Er ontstaat een bloeduitstorting en een ontstekingsreactie die de heling op
gang brengt.
Distorsie = uitrekken van ligg. en kapsel van een gewricht door een beweging die
groter is dan de normale beweeglijkheid van dat gewricht. Door de uitrekking
ontstaan er scheuren, die kunnen gaan van microscheuren tot het volledig scheuren
van de gewrichtsband.
Gewrichtskapsel voert steeds de laatste rek uit.
Gewrichtskapsel zorgt er ook voor dat synoviaal vocht niet overal kan rondvloeien.
frozen shoulder: gewrichtskapsel verstijft en gaat samentrekken, er komen
microscheurtjes die littekenweefsel veroorzaken.
Luxatie = Ernstige distorsie, waarbij het gewricht niet meer in een normale
anatomische verhouding staat (‘uit de kom’) = geen normaal gewrichtscontact meer
Spierscheur = een onderbreking in de continuïteit van de spier
Peesscheur = een onderbreking in de continuïteit van de pees. Dit kan zowel in de
pees als ter hoogte van de enthese (=plaats waar een pees aan het bot vastzit)
gelokaliseerd zijn.
Fractuur = een onderbreking in de continuïteit van het bot
Fractuurluxatie = een combinatie van een luxatie en een fractuur die uitloopt in het
gewricht.
Hoog energetisch trauma
Laag energetisch trauma
,2. Wondheling:
= verstoring van de continuïteit van weefsel, door externe factoren, waarbij al of niet
weefsel verloren is gegaan.
Onder externe factoren verstaan we:
Stomp of scherp geweld
Chemisch
Thermisch
Elektrisch
Toxisch
Radiatieagens
Een wonde kan primair of secundair genezen.
Primaire wondheling:
Een wonde kan primair genezen, zoals de chirurgische wonde. (=toenaaien)
Bv. wonden die scherp geopend zijn, weinig weefselschade
Deze genezen ook zonder/met weinig littekenweefsel
Secundaire wondheling:
Bij de secundair genezen wonde wordt de wonde opengelaten en door contractie en
reëpithelialisatie geneest deze uit zichzelf.
groot wondoppervlak
Meer littekenweefsel (kan je niet dichtnaaien)
2.1. Fases van wondheling:
We onderscheiden 4 fases van de wondheling:
Hemostasefase
Inflammatiefase
Proliferatiefase
Remodelleringsfase
,Hemostasefase:
Het lichaam wil verder bloedverlies vermijden
(hemostase) door vasoconstrictie en coagulatie.
Samenklontering van trombocyten
Stollingsmechanismen worden geactiveerd
Bloedvaten tromboseren en een hematoom ontstaat.
Vasoconstrictie = vernauwen van (aangedane) bloedvaten
Coagulatie = stolling
Het hematoom (blauwe plek) heeft als doel een barrière te vormen tegen bacteriën en
verder bloedverlies te vermijden.
Vasoconstrictie en weefselschade leiden tot hypoxie (= verminderde zuurstoftoevoer aan het
weefsel)
De beschadigde cellen zetten tromboxaan en prostaglandines vrij. Deze veroorzaken een
kortdurende vasoconstrictie.
Inflammatiefase:
Nadat het bloeden gestopt is, treedt door hypoxie vasodilatatie op en kan de
ontstekingsreactie op gang komen.
Trombocyten trekken door productie cytokines weer andere cellen aan
Neutrofielen (type van WBC) zijn de eerste leukocyten in het wondbed (enkele min.)
Leukocyten scheiden proteasen af, die helpen bij het opruimen van
afbraakproducten en dood weefsel.
Er slaat ook fibrine neer en vormt hiermee een onrijpe eerste matrix, met als doel
een eerste poging om de wond te overbruggen.
Later ook fibronectine en hyaluronzuur om de overbrugging iets te verstevigen.
De matrix zorgt ook voor spanning op de wond, de zogeheten wondcontractie.
,Proliferatiefase:
Cytokinen en groeifactoren zorgen ervoor dat door chemotaxis vasculaire
endotheelcellen, keratinocyten en fibroblasten in het wondgebied terechtkomen.
(Chemotaxis = verplaatsen van organismen door verschillen in concentratie van
bepaalde stoffen.)
Hypoxie in de wonde, gecombineerd met de vele lokale groeifactoren, zijn
belangrijke prikkels voor neovascularisatie (angiogenese)
(Angiogenese = vorming van nieuwe bloedvaten)
In geval van secundaire wondheling is deze fase te herkennen aan het
granulatieweefsel (=goed teken). Dit jonge vaatrijke weefsel is rood, korrelig
(granulair) en bloedt gemakkelijk
Voor het herstel van de integriteit van de huid is bedekking met epitheel belangrijk.
Re-epithelialisatie:
- Vochtbalans in evenwicht (flaminal = geneesmiddel met zelfde functie)
- Eiwitverlies voorkomen
- Thermoregulatie
- Weerstand tegen bacteriën
Bij een vochtig wondoppervlak vindt de epitheelvorming veel sneller plaats en kost
deze minder energie
Brandwonden moeten verzorgd worden in brandwondcentra:
- Fasering is zeer moeilijk
- Zeer grote kans op infectie want geen epitheel!
Essentieel voor de wondgenezing is de rol van fibroblasten in de wond
Ze maken collageen aan, dat structuur en mechanische sterkte geeft aan het
herstellende weefsel
collageenproductie begint 2 tot 3 weken na de verwonding en kan 2 weken
aanhouden
Fibroblasten vormen zich om tot myofibroblasten, waarbij deze het vermogen
hebben om te contraheren
,Remodelleringsfase:
Het basisproces in deze fase is de remodellering van collageen en de vorming van een
rijp litteken.
Als K. mag je altijd (passief) mobiliseren, ondanks littekenweefsel
Litteken kan een beperking zijn voor de mobiliteit (bv schouder en enkel!)
Het is een continu zoeken naar een balans tussen opbouw en afbraak van collageen
De wondsterkte is afhankelijk van de oriëntatie van de collageenfibrillen
De 2 dominante soorten collageen bij wondheling zijn collageen type 1 en type 3
Normale huid: collageen type 1: ongeveer 80% van het totaal, type 3: ongeveer 20%
Collageen type 3 expressie neemt meer toe dan de collageen type 1 expressie in de
vroege stadia van genezing
De duur van deze fase is afhankelijk van het type weefsel (bv pees geneest langzamer
dan huid)
1jaar na de verwonding is de wondsterkte 80% van de originele treksterkte in
vergelijking met hetzelfde niet-beschadigde weefsel.
2.2. Vertraagde wondheling:
OORZAAK van de wonde: de mate van weefselbeschadiging is direct gerelateerd aan
de overgedragen energie.
(hoog energetisch gaat trager genezen dan laag energetisch)
CONTAMINATIE: de mate van contaminatie bepaalt het infectierisico
TIJD: in vrijwel alle wonden zijn er de eerste uren bacteriën aanwezig, maar het
aantal is onvoldoende om de heling negatief te beïnvloeden. Na verloop van tijd zal
dit aantal groeien en neemt het risico op infectie toe.
We kunnen ook onderscheid maken tussen lokale negatieve factoren en systemische
negatieve factoren: een wonde die niet geneest=abnormaal Zoeken naar andere oorzaak
Infectie Roken Geelzucht
Ischemie Ouderdom Nierfalen
Tumoren Vit A/C-deficiëntie Corticosteroïden
Malnutritie Diabetes
,3. Inleiding Fractuurheling:
Een fractuur is een verstoring van de continuïteit van het botweefsel, als gevolg van een
direct of indirect inwerkend trauma, dat meestal gepaard gaat met letsel van de weke delen.
De weke delen zijn heel belangrijk voor een optimale fractuurheling.
Vrij liggend bot gaat nooit genezen, enkel amputatie mogelijk.
Er zijn verschillende ontstaansmechanismen voor een fractuur:
Traumatisch
- Direct
Bv. Wasilewski-Witsel. Hoog energetisch letsel, dwars op bot, wellicht breuk in
het midden.
Been/arm… steeds in normale positie terugleggen om verdere schade aan
structuren te voorkomen
- Indirect
Bv. spiraalvormige breuk/torsiebreuk enkel laag-energetische letsels
Bot breekt makkelijker bij torsies dan dwars
Pathologisch
Stress
- stressfractuur
Bot is als enigste weefsel in staat zonder litteken te genezen, dankzij het vermogen
tot remodellering.
Voorwaarden hiervoor zijn:
- voldoende vascularisatie van de botfragmenten met aanwezigheid van cellen die
nieuw botweefsel kunnen vormen (osteoblasten)
- Mechanische rust (stabiliteit) op de plaats van het fractuurgebied
Contact tussen fractuurdelen is geen absolute voorwaarde
Bot is een levend weefsel dat zich continu omvormt, om zich optimaal aan belasting
aan te passen (wet van Wolff : osteoblasten <-> osteoclasten)
,3.1. Directe-indirecte fractuurheling:
Afhankelijk van de toegepaste fractuurbehandeling en de daarmee samenhangende
stabiliteit en bloedvoorziening van de uiteinden van de fractuurdelen worden 2 vormen van
fractuurheling onderscheiden:
Direct en indirect.
Directe of primaire fractuurheling:
De 2 fragmenten worden perfect anatomisch gereduceerd
Dit heb je graag thv de gewrichten zodat de mobiliteit ook behouden blijft
Er is geen ‘gap’ tussen de fragmenten
Door compressie worden de twee fragmenten zo stevig op elkaar ‘geperst’ dat er
geen enkele beweging optreedt tussen beide (absolute stabiliteit)
Dit is een traag en langdurig proces
Er zal geen callus gevormd worden en het bot behoudt zijn oorspronkelijke
anatomische vorm
Indirecte of secundaire fractuurheling:
= natuurlijke reactie van het lichaam bij het breken van een bot
Er bevindt zich een beperkte gap tussen de fractuurfragmenten
Helingsproces verloopt op gelijkaardige wijze als de wondheling, met fasen die elkaar
gedeeltelijk overlappen.
Hierbij vindt wel callusvorming plaats
Tijdens indirecte heling kunnen 4 fasen worden onderscheiden:
- Inflammatie: duurt enkele dagen: vasodilatatie en hyperemie treden op, gevolgd
door migratie en proliferatie van polymorphonucleaire neutrofielen
- Vorming van zachte callus: duurt 2 tot 3 weken: callusvorming begint
- Vorming van harde callus: 2 tot 4 maanden: zachte callus wordt omgevormd tot
rigide verkalkt weefsel (geweven bot). Hoe harder de callus wordt, hoe stabieler
het zal worden.
- Remodellering: maanden tot jaren: het geweven bot zal langzaam worden
vervangen door lamellair bot
,4. Het belang van bloedvoorziening:
Factoren die van invloed kunnen zijn op de bloedvoorziening:
Letselmechanisme: de grootte, richting en concentratie van de inwerkende kracht
bepalen het fractuurtype en de wekedelenschade
Initiële patiëntenzorg: verplaatsen van het slachtoffer zonder spalken veroorzaakt
bijkomende verplaatsing van fragmenten en vergroot de initiële schade
Resuscitatie van de patiënt: Hypovolomie, hypoxie en coagulopathie verergeren de
schade aan het bot en de weke delen.
(hypovolomie: een laag circulerend bloedvolume. Coagulopathie: verminderde
bloedstolling)
Comorbiditeiten: comorbiditeiten zoals perifeer vaatlijden en/of diabetes hebben
een negatieve invloed op de lokale bloedvoorziening
Chirurgische toegang: Deze levert steeds meer bijkomende schade op. Daarom
houdt men de chirurgische toegang altijd zo klein mogelijk.
Te lange chirurgische ingreep: langere verstoring normale bloedvoorziening
Type implantaat: bv. 2 spalken langs beide kanten = zeer stabiel, maar je sluit wel
alle bloedvaten vanuit het periost af…
Aanwezigheid van dood bot/weefsel
5. Biomechanica en fractuurheling:
Niet-operatieve behandeling van fracturen:
De behandeling is erop gericht om reductie te behouden en de mobiliteit van de fragmenten
te verminderen zonder operatieve ingreep. De heling gebeurt door callusvorming
(secundaire fractuurheling). De stabilisatie kunnen we bereiken door:
Tractie: door een continue lengtetractie uit te oefenen aligneren we de
botfragmenten en verminderen we de interfragmentaire beweging.
Uitwendig splinten/spalken: door uitwendige immobilisatie kunnen we een zekere
stabiliteit bereiken. (bv gips)
Vaak eerst open gips (want weefsel is nog gezwollen, dan gesloten.
Meest stabiel: gesloten circulair gips – open gips – brace
,Operatieve behandeling van fracturen:
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 soorten fixatiemethoden:
Absoluut stabiele fixatie
- Er is geen enkele beweging in de fractuur bij fysiologische belasting
- Er mag geen ‘gap’ zijn tussen de verschillende fractuurfragmenten na reductie
- Fractuur geneest door directe fractuurheling (zonder callusvorming)
- Gewrichtsfracturen!
- Vb: interfragmentaire compressieschroeven, compressieplaatosteosynthese
Relatief stabiele fixatie
- Er is microbeweging in de fractuur
- Fractuur geneest door indirecte heling en callusvorming
- Er kan een beperkte ‘gap’ zijn tussen de fractuurfragmenten
- Schaftfracturen
- Vb: fixateur externe, intramedullaire nagel
6. Methoden van fractuurfixatie:
Interne fixatie:
Percutane interne fixatie met behulp van Kirschner-pinnen of schroeven
- Voordelen Kirschner-pinnen: geen schroefdraad
- Nadelen Kirschner-pinnen: geven niet zoveel stabiliteit, moeten verwijderd
worden
- Voordelen schroeven: geven meer stabiliteit
Schroefosteosynthese: bv. gewrichtsfracturen (zie afbeelding)
Intramedullaire nageling
- Eerst correcte alignering van de fragmenten (lengte,rotatie en as
moet altijd goed zijn!)
- Kleine opening: eerst dunne, lange en flexibele pin opvoeren over het gehele bot
en dan vastzetten met kleinere pinnen
- Indien rotatieafwijking: bv. tibia teveel in endorotatie nagel erin, maar been
staat verkeerd Voet zal ook teveel naar binnen staan.
, Plaatosteosynthese: hierbinnen maken we ook nog een onderscheid tussen
hoekstabiele (locking) en niet-hoekstabiele (non-locking) systemen
- Locking/hoekstabiel:
schroef heeft al windingen binnenin de schroefkop, alsook in het verdere
verloop van de schroef. (normale schroef heeft dit niet).
Deze hoekstabiele plaat gedraagt zich als een externe fixator zonder de
nadelen.
Plaat en schroeven zitten volledig vast geeft veel stabiliteit in bot
Je moet wel eerst de plaats met klem tegen het bot duwen, indien je dit
vergeet zullen de locking-schroeven dit niet doen.
- Non-locking/niet hoekstabiel
Schroef kan bewegen naar beide kanten
Non-locking schroeven trekken plaat tegen het bot
Hiermee voorkomt men schade aan de bevloeiing (periost) van het bot en vormt zich een
stevige constructie, die grotere krachten kan weerstaan dan conventionele osteosynthese.
wordt ook heel vaak gebruikt bij osteoporotische fracturen, aangezien het de kans op
falen van de osteosynthese duidelijk vermindert.
we maken nog een onderscheid tussen load-bearing (belastingsdragend) en load-sharing
(belastingsdelen)
- Load-bearing
Al de mechanische belasting komt op de plaat
Nadeel: plaat kan breken
- Load-sharing
Niet alle kracht komt op de plaat, het wordt gedeeld tussen bot en plaat.
Minder falen
Hoekstabiele schroeven kunnen niet uit de plaat vallen (=minder reductieverlies)
Externe fixatie:
Fixateur externe: nadelen:
zit in de weg tijdens ADL
er zijn meerdere toegangspoorten Verhoogde kans op infecties!
