Klinische psychiatrie: gebruik van de DSM-5 (hoorcollege 1)
1. Psychopathologie (1)
Het gaat over psychiatrie waarbij we gaan neerdalen op psychopathologie. Indien we psychopathologie gaan ontleden,
kunnen we een onderscheid maken tussen logie (= de leer), psycé (= het psychisch functioneren) en pathos (= het leiden die
hijzelf en/of zijn omgeving heeft).
Er wordt binnen de psychopathologie een onderscheid gemaakt tussen twee verschillende benaderingen:
1) Syndroombenadering (komt in de lessen voor): we gaan een syndroom, een verzameling van symptomen
beschrijven. Een patiënten met een depressie gaat beantwoorden aan een waaier van klinische klachten,
symptomen. Het samenhangende geheel van symptomen, klachten, is de syndroombenadering. De cliënt in
zijn/haar totaalbeeld.
o Psychologie van het pathologische (gegroepeerde entiteiten): samenhangend geheel van klachten en
symptomen
2) Symptoombenadering: het psychisch functioneren wordt bestudeerd (heeft kennis/ervaring nodig). De
pathologie van het psychische (algemene psychische processen of functies).
Er worden binnen de psychopathologie twee diagnosen onderscheden van elkaar:
1) Syndroomdiagnose of descriptieve diagnose: deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft géén informatie over
de redenen en manier van ontstaan
2) Structuurdiagnose: deze diagnose geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor en op
welke wijze het syndroom ontstaan is (wat is er aan de hand). Er zijn drie factoren waar we een onderscheid
tussen maken:
o Factoren die iemand kwetsbaar maken (= predisponerende of voorbeschikkende factoren)
Bijvoorbeeld: depressie komt familiaal voor (een belasting)
o Factoren die de stoornis uitlokken (= precipiterende of uitlokkende factoren)
Bijvoorbeeld: cannabis kan een psychose uitlokken
o Factoren die de stoornis onderhouden (= perpetuerende of onderhoudende factoren)
1.1 Psychiatrische stoornis
Indien er gesproken wordt over klinische psychiatrie en psychopathologie wordt er vaak gerefereerd naar het begrip
abnormaal. Een abnormaal verschijnsel is afwijkend van de sociale norm of van wat in de cultuur als ‘normaal’ gedrag geldt.
Een psychiatrische stoornis veroorzaakt ongemak, lijden of bezorgdheid bij de betrokkene en/of de omgeving. Iemand die
bepaalde symptomen heeft maar waarbij het ongemak niet aanwezig is, kan er niet gesproken worden van een
psychiatrische aandoening (psychische klacht kan wel van gesproken worden).
We kijken vrij holistisch naar onze patiënt (vanuit biologisch/medisch oogpunt)/cliënt (vanuit psychologisch oogpunt). We
maken binnen onze psychiatrische stoornissen, een onderscheid tussen drie modellen:
1) Het medisch model (‘disease’): Het ontstaan van dit model heeft te maken met de oorzakelijke factoren
(predispositie), de uitlokkende factoren (precipitatie) en de in stand houdende factoren (perpetuatie).
o Pathogenese (ontwikkeling)
o Prognose (natuurlijk beloop)
o Behandeling (preventie/therapie)
2) Het psychologisch model (ziektebeleving: ‘illness’)
3) Het sociologisch model (ziekterol)
, 1.2 Het bio-psycho-sociaal model
Er is een aanwezigheid van biologische factoren
(lichaam), psychologische factoren (geest) en sociale
factoren (omgeving). Centraal is er de kwetsbaarheid die
vaak geassocieerd wordt met stress .Er zijn ingrijpende
levensgebeurtenissen die een invloed hebben op onze
kwetsbaarheid waardoor er langdurige stress kan
ontstaan.
o Indien de stress die we ervaren te intens is,
indien de stress chronisch van aard is en ons
mechanismen onvoldoende kan reageren erop,
gaat de chronische stress er voor zorgen dat we
gaan decompenseren.
o Decompenseren kan op lichamelijk vlak
(maagzweer, hartinfarct) en/of op psychisch
vlak (angst, depressie).
2. Classificatie / Algemeen
Het doel van het classificatiesysteem is om de klinische klachten/symptomen, te gaan groeperen (fenomenen gaan groepen
waardoor we een gemeenschappelijke taal kunnen ontwikkelen). Indien we spreken over een depressie, moeten deze
klachten minimaal aanwezig zijn (gemeenschappelijke taal ontwikkelen), waardoor iedereen weet waar het over gaat.
In een ideaal scenario zou het classificatiesysteem iets zeggen over wat maakt dat een cliënt depressief is (wat zijn de
oorzaken, wat is het verloop en wat zijn de reacties op de behandeling). De perfecte representatie van onderliggende
realiteit en diversiteit.
Het classificatiesysteem zou nuttig zijn als communicatiemiddel en als registratiemiddel (om een beleid af te sluiten). Wat is
bijvoorbeeld de prevalentie van bepaalde klachten, stoornissen…).
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen drie soorten classificatie:
1) Categoriale classificatie: er is een kwalitatief onderscheid (alles of niets) tussen ziek en gezond, normaal en
abnormaal. De werkwijze van deze classificatie gebeurt aan de hand van het onderverdelen van psychiatrische
stoornissen in duidelijk afgebakende klassen, die elkaar niet overlappen.
2) Dimensionale classificatie: er is een kwantitatief onderscheid (meer of minder) tussen ziek en gezond, normaal
en abnormaal. De werkwijze van deze classificatie gebeurt aan de hand van het situeren van de persoon of de
psychiatrische stoornis op een dimensie of op een continuüm.
3) Prototypische classificatie (minder van belang): er is een grote variabiliteit bij individuen, die anderzijds ook veel
kenmerken gemeen hebben. De werkwijze van deze classificatie gebeurt aan de hand van het onderverdelen van
de psychiatrische stoornissen naar de mate waarin ze gelijken op een prototypisch voorbeeld.
2.1 Classificatie (DSM/ICD)
Er zijn twee belangrijke classificatiesystemen indien het gaat over het bestuderen van psychiatrische aandoening:
- De Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM)
- International Classification of Diseases (ICD) is een meer Europees gerichte versie
De voordelen:
o De research is verbeterd
o Communicatiemiddel tussen de onderzoekers en de behandelaars
o De betrouwbaarheid (één van de psychomatrische eigenschappen van een instrument):
De nadelen:
o Koppeling hulpverlening
o Koppeling verzekeringsmaatschappij (Diagnose behandelingscriteria)
o Koppeling psychofarmaca (in Amerika zijn er veel studies die pathologie koppelen aan medicijnen en omgekeerd)
o Validiteit: meet het effectief wat we willen meten
, 2.2 Geschiedenis van de DSM
Een classificatiesysteem is onderhevig aan wat er in de omgeving gebeurt:
o DSM-I/II: Freud model
o DSM-III/IV: Kraepelin model (schizofrenie, bipolaire stoornis en schizo affectieve stoornis)
o DSM-5: Neurowetenschappen model
Classificatie is het groeperen van zaken, fenomenen (belangrijkste classificatiesystemen is de DSM).
3. Diagnostiek
Twee soorten diagnostiek:
o Classificerende (beschrijvende) diagnostiek
o Handelingsgerichte (verklarende) diagnostiek
• Diagnostiek heeft tijd nodig om een handelingsgerichte diagnostiek te verrichten
Er wordt binnen diagnostiek een onderscheid
gemaakt tussen normaal – abnormaal. Een
continuüm van mild, matig en ernstig.
o Mild:
o Matig
o Ernstig
De mild-matig psychische klachten is géén psychiatrie maar de ernstige psychische klachten, dan kan er gesproken worden
over psychiatrie aangezien er sprake is van last en lijden. Wanneer is lengte abnormaal?
Er zijn een aantal verschillen tussen
classificatie en diagnostiek.
3.1 Globale veranderingen DSM-5
Het belang van ontwikkelingsaspecten die met de stoornissen samenhangen:
o De volgorde van de hoofdstukken (= levensloopbenadering)
o Ontstaan, ontwikkeling en beloop van de stoornis
o Leeftijd gerelateerde factoren
o Sekse/gender en cultuuraspecten
De samenvoeging van de autistische stoornis, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS)
tot één stoornis, de autismespectrumstoornis.
De integratie van wetenschappelijke bevindingen uit het meest recente genetische onderzoek en onderzoek met
beeldvorming en hersenen:
o Genetische en fysiologische risicofactoren
o Prognostische indicatoren
o Veronderstelde biologische markers
Een gestroomlijnde classificatie van bipolaire – en depressieve-stemmingsstoornissen
o Alle deelcriteria zijn opgenomen in de criteria voor elke stoornis
o Nieuwe specificaties: ‘met angstige spanning’, ‘met gemengde kenmerken’
De herstructurering van de stoornissen in het gebruik van een middel, met als doel meer consistentie en helderheid
o ‘Misbruik’ en ‘afhankelijkheid’ wordt vervangen
Een overgang in de conceptualisering van de persoonlijkheidsstoornissen
o ‘Hybride model in deel III’
, Deel III: nieuwe stoornissen en kenmerken
o Stoornissen: meer onderzoek nodig, validiteit is onvoldoende
o Dimensionele maten voor de ernst van symptomen voor 13 symptoomdomeinen
o World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS): globale mate van beperkingen (ICF)
vervangt GAF
4. Opzet DSM-5
De opzet van de DSM-5 bestaat uit drie delen
o Deel I: uitleg en instructies voor gebruik en verantwoording
o Deel II: beschrijving van de 20 categorieën en de verschillende stoornissen
o Deel III: veranderingen die eerst verder onderzoek vereisen, vragenlijsten ernst symptomen en disfunctioneren
4.1 Deel II
In de DSM-4 waren er een aantal assen, de verschillende assen waren er vanwege de insteek om het bio-psycho-sociaal
model, op verschillende niveaus te hebben (as 3 was bijvoorbeeld voor het psychosomatische). Aangezien de samenhang
kwijt was, hebben ze dat afgeschaft.
o Er was in de DSM-4 een afzonderlijk luik voor kinder – en jeugdpsychiatrie (momenteel doorgetrokken in een
levensloopbenadring)
o Er werden specifiers toegevoegd (beloop, ernst, de specifieke kenmerken die een aandoening meer kunnen
specificeren)
➢ Inzicht, suïcidaliteit, comorbiditeit
o Verschillende categorieën: OCD, angst, trauma/stress
o Stoornissen: eetbuistoornis (BED), MND, DMDD, verzamelwoede, clustering (verslaving, autisme)
Ze hebben naast de syndroombenadering (klachten en symptomen), in de laatste versie van de DSM-5 een aantal andere
zaken er in proberen te steken (géén dimensionaal classificatiesysteem).
4.2 Deel III
Er zijn een aantal aandoeningen in deel III die verder onderzoek nodig hebben. Het zijn een aantal aandoeningen met
onvoldoende validiteit.
o Subklinisch psychotisch syndroom
o Depressieve episodes met kortdurende hypomanie
o Persisterende complexe rouwstoornis
o Stoornis in cafeïnegebruik
o Internetgamingstoornis
o Neurocognitieve stoornis door prenatale blootstelling aan alcohol
o Suïcidaal-gedragsstoornis
o Niet-suïcidale zelfbeschadiging (= automutilatie treedt vaak op in een niet-suïcidale context).
5. DSM-5 stellingen
DSM-5 is niet wetenschappelijk?
o Geen onderliggende neurobiologische of psychosociale verklaringsmodellen
o Wel literatuur en field trials
Explosie van stoornissen
o +3% in de 20 jaar
Door DSM meer pillen
o Het is geen behandelingsinstrument
o Ernst inschatting en de effecten (‘disability’)
Amerikaanse invloeden
o 20% buitenlandse experten
o Online proefversie
Invloed van de Big Pharma
o Tegenstrijdige belangen transparant gemaakt
o Blijft inderdaad controversieel
