1
SAMENVATTING
ANESTHESIE EN PIJN
2020/2021
, 2
LES 1: EVOLUTIE IN DE ANAESTHESIE................................................................................................................ 4
LES 2: LUCHTWEG, OXYGENATIE EN VENTILATIE ............................................................................................ 12
LES 3: VASCULAIR ACCESS .............................................................................................................................. 21
LES 4: PRE-OPERATIEVE OPPUNTSTELLING ..................................................................................................... 30
LES 5: FARMACOLOGIE VAN DE ANESTHETICA BASISPRINCIPES ..................................................................... 37
LES 6.1: FARMACOLOGIE VAN INTRAVENEUZE ANESTHETICA ........................................................................ 43
LES 6.2 FARMACOLOGIE VAN DE INHALATIE ANESTHETICA ............................................................................ 48
LES 6.3: FARMACOLOGIE VAN DE SPIERVERSLAPPERS .................................................................................... 54
LES 7: PERI-OPERATIEVE HOMEOSTASE .......................................................................................................... 62
LES 8: PRE-OPERATIEVE CARDIOVASCULAIRE PREVENTIE ............................................................................... 76
LES 9.1: LOCOREGIONALE ANESTHETICA ........................................................................................................ 85
LES 9.2: LOCOREGIONALE TECHNIEKEN .......................................................................................................... 88
LES 9.3 : COMPLICATIES VAN LOCOREGIONALE TECHNIEKEN ......................................................................... 99
LES 9.4 : BEHANDELING VAN POST-OPERATIEVE PIJN ................................................................................... 104
LES 10: INTRA-OPERATIVE COMPLICATIES .................................................................................................... 112
LES 11: POSTOPERATIEVE COMPLICATIES ..................................................................................................... 120
LES 13: PATHOFYSIOLOGIE VAN ACUTE PIJN EN CHRONISCHE PIJN .............................................................. 131
LES 14: FARMACOTHERAPIE VAN DE PIJN .................................................................................................... 139
LES 18: PIJNSTILLING BIJ DE BEVALLING ....................................................................................................... 144
les 19: intoxicaties ........................................................................................................................................ 153
les 20: acute vs chronische pijn: fundamentele concepten ........................................................................... 168
Les 22: psychotherapeutische aanpak van pijn, BPS v PIJN ........................................................................... 172
Les 23.1: invasieve behandeling van chronische pijn (interventionele pijnbehandeling) .............................. 180
LES 23.2: echografie in chronische pijn ......................................................................................................... 186
LEs 24.1: nociceptieve pijn: somatisch en visceraal ...................................................................................... 188
LES 24.2 neuropatische pijn: epidemiologie, symptomatologie en therapie ................................................. 191
Les 25.1: oncologische pijn ........................................................................................................................... 197
les 25.2 interventionele technieken bij kankerpijn ....................................................................................... 205
les 25.3: opioid geinduceerde analgesie ....................................................................................................... 212
, 3
Les 26.1: pijnamamnesie en klinisch onderzoek ........................................................................................... 221
LEs 26.2: ppt → waar geen les van was‼ ...................................................................................................... 223
, 4
LES 1: EVOLUTIE IN DE ANAESTHESIE
DOELSTELLINGEN
• Eerste kennismaking met het specialisme
o Anesthesiologie en reanimatie
o Pijn
o Peri-operatieve geneeskunde
▪ Pre-operatieve oppuntstelling
▪ Intensieve zorgen
▪ Spoed
GESCHIEDENIS
EERSTE POGINGEN TOT PIJNBESTRIJDING
• Opium
• Alcohol
• Alruin
• Hashish
19DE EEUW
• N20 → lachgas werd oppuntgesteld
• Eter
• Chloroform
ONTWIKKELING VAN DE VENTILATORS
• Ijzeren long → nu
NEVENONTWIKKELINGEN
• Endotracheale tubes met cuff en laryngoscopen
• Spuiten en naalden
• Anaesthetica: Thiopental (1932), Ketamine (1970), Propofol (1989)
• Morfines: Morphine (1803), Fentanyl en analogen (1950), Remifentanil (1996)
• Pijlgif: Curare (eerst in indianenstammen, pas na 1950 de eerste spierverslappers)
• Monitors: grote evolutie
LOCALE EN LOCOREGIONALE ANESTHESIE (LA)
• Cocaïne (1884):
• Het heeft geduurt tot de nieuwe lokale anesthetica op de markt kwamen vooraleer
locoregionale anesthesie zich verder heeft kunnen ontwikkelen. Met het gebruik van lokaal
anes, spinaal, epiduraal, in de plexus, rond perifere zenuwblocks en lokaal kunnen
geinfiltreerd worde
EVOLUTIE
• Technologie en wetenschappelijke ontwikkelings → veilg gebruik anaesthetica
• Gespecialiseerde chirurgische disciplines → subdisciplines in anesthesie
o Cardiovasculaire
o Obstetrische
o Perdiatrische
o Locoregionale
, 5
DEFINITIE ALGEMENE ANAESTHESIE
• Medicamenteus geïnduceerde, omkeerbare onderdrukking van het centraal zenuwstelsel
• Veranderingen in gedrag en/of perceptie op schadelijke stimuli
o Bewustzijnsverlies
o Analgesie
o Amnesie
o Spierverslapping
o Onderdrukking van autonome reflexen
ELEMENTEN ALGEMENE ANAESTHESIE
PIJLERS
1. Bewusteloosheid en/of sedatie
a. Amnesie (geheugenverlies)
b. Enorm groot verschil in gradaties van sedatie, daarom moet amnesie aanwezig zijn
2. Pijnstilling
3. Spierverslapping
• Protectie tegen autonome reflexen
o Vagale reactie, bradycardie OCR, salivatie
• Peroperatieve stabilisatie
o Hemodynamisch (vb. Door bloedverlies, een allergische reactie)
o Respiratoir (oxygenatie, ventilatie)
o Vochtbeleid
o Stolling
o Glycemiecontrole
o Zuur-base
• Antagonisatie
PREMEDICATIE
• Doel:
o Anxiolyse
o Pijn bestrijding
o Voorkomen van complicaties
• Minder toegepast dan vroeger
• Correcte informatie bekomen is het doel
• Ouders aanwezig bij inductie van kinderen
• Markage en identificatie van de pt
• Zware ingrepen (cardio, thoraco-abdominale): dan w nog premedicatie gedaan
WELKE
• Sedativum of anxiolyticum
• Parasympaticolyticum
o Ter preventie bradycardie, wat al eens voorkomt bij kinderen
• Farmaca als voorbereiding
o Chronische medicatie
o PONV profylaxe
▪ PONV = post operatieve nausea en vomiting
o Anti-thrombotische profylaxe
▪ LMWH de avond voordien
o Anti-aspiratie (zwangere)
, 6
o Anti-allergie (bij VG)
TYPE ANAESTHESIE
• Algemene anesthesie
• Locale en regionale anesthesie
• Vaak een combinatie
ALGEMENE ANAESTHESIE
SLAAP
• Slaap is een gradatie van sedatie en van enerzijds een volledig bewustzijn tot evoluerend
irreversiebele coma.
• Verschillende schalen kunnen gebruikt worden om de diepte van de sedatie te gaan meten.
Wilson scale
Als we deze gaan gebruiken zien we twee grote groepen.
• 1 tem 3 is een lichte vorm van sedatie > patienten wel nog gaan reageren op enerzijds hun
naam, een zekere vorm van communicatie (ookal is deze zeer traag) is mogelijk en dat de pt
toch nog regelmatig zijn ogen opendoet op bevel.
o Wat heel belangrijk is en essentieel is: LW is nog open en er is een ademhaling en
geen hemodynamische problemen!
• Een diepe sedatie (4 en 5) → de patient zal reageren op pijn of wakker schudden of zelfs
totaal niet meer reageren → Geen mogelijkheid tot communicatie en ogen blijven steeds
gesloten → Is er nog een spontane AH, is er nog een vrije lW?
o In de eerste plaats (stadium 4) meestal hemodynamisch nog wel oke (normale BD,
normale HR).
o In sedatiegraad 5, dan kunnen we zelfs daarover vragen stellen. Sowieso wel een
probleem met de vrije bovenste LW en AH depressie.
SEDATIE (PIJLER 1)
INDICATIES
• Supplement voor LRA (locoregionale anaesthesie)
• Claustrofobie bij de pt die MRI nodig heeft
• Ingreep duurt te lang
, 7
• Diagnostische onderzoeken (gastro of bronchoscopie)
o Discussie
o Dit moet gebeuren door de anaesthesisten
• ≠ roestje: duidelijk onderscheid dient gemaakt te worden met het induceren van slaap. Een
roestje is van erg korte duur. (vb. Bij cardioversie of een slaapendoscopie)
Dit is ook het probleem geweest bij MJ. Hij liet steeds propofol IV toedienen door zijn lijfarts, in die zin
dat hij ook propofol liet toedienen voor de erotische dromen maar MJ is ook overleden aan het
probleem van de bovenste LW: hij is in obstructie gegaan en hij is overleden aan de hypoxie en de
gevolgen hiervan.
INDUCTIE VAN SLAAP
• Intraveneuze inductie en onderhoud: meestal
o Slaap w onderhouden met een IV hypnotica
• Intraveneuze inductie en inhalatie onderhoud
• Inhalatie inductie en onderhoud
o Bij kinderen w dit gedaan
• Inhalatie inductie en intraveneus onderhoud
• Inhalatie inductie en onderhoud met een ander volatiel
STADIA VAN ALGEMENE ANAESTHESIE
Wanneer we de pt onder anes brengen, zullen we verschillende stadia van guetel doorlopen.
Nu bij IV inductie gaat doorlopen zo snel, dat het moeilijk is om verschillende stadia te zien. Maar bij
het wakker worden -wat trager gebeurt- zien we die verschillende stadia wél.
1. Eerste stadium: wanneer pt in slaap valt
a. AH onregelmatig
b. Pols stijgt
c. BD stijgt
2. chirurgisch stadium
a. Pols vertraagt
b. Bloeddruk daalt.
c. Wijziging in de pupillen en de oogbewegingen. Zeker wanneer de pt wakker wordt en
we kijken naar de ogen zien we dat de ogen continu van richting veranderen.
3. Diep chirurgisch stadium
a. Ogen staan gewoon recht naar voren
Hier zien we ook dat ivm pijn, de pt al vrij diep moet zijn vooraleer we eigelijk aan de trachea prikkels
kunnen toedienen maar als we anaal of thv peritoneum moet werken dan zien we dat de pt echt al in
chirurgisch stadium 3 of 4 moet zijn.
, 8
INHALATIEANESTHETICA
Inductie
• Zeer frequent toegepast onderhoud anesthesie
• Inhalatie inductie bij kinderen (vasodilatatie)/EMLA
• N20, sevoflurane, desflurane ter vervanging
o Enflurane, isoflurane, halothane (oude)
o Ether, chloroform (toxiciteit, hemodynamiek)
• Inhalatie inductie met sevoflurane
o Stapsgewijs
o Start met 8% concentratie
o “Single breath”techniek
▪ heel diep uit te ademen → sevoflurane w op 8% gezet → eenmalig heel diep
in te ademen en zo heeft de pt vaak in 1 teug voldoende binnen
o Desfluraan is uit den boze! Desfluraan heeft weerslag op LW dus niet gebruikten
• Maligne hyperthermie: absolute contra-indicatie
Na de inhalatie
• Vene aanprikken
o Medicatie geven
• Korte ingrepen
o Vb. Diabolo of Traanwegsondage
o Pt kan op masker w gehouden
• Larynxmasker plaatsen
• Intubatie na spierverslappers of diepe anesthesielevel 2-3 MAC
o Grootste nadeel : risico op hypotensie → afgeraden bij oudere pt of pt met
cardiovasculaire problemen
Nadelen van inhalatieinductie
• Pollutie: milieu en het operaiekwartier
• Teratogeen: vnl van lachgas
• Pollutie + teratogeen → nood aan dure machines om de gassen te verwijderen → duur,
scavenging van gassen
• EMLA
• Postoperatief geaggiteerd ontwaken
• PONV: Post operatieve nousea en braken
, 9
• Risico op maligne hypertermie
• Hemodunamische weerslag / CZS weerslag
• TIVA en TCI technologie
WELKE IV ANESTHETICA HEBBEN WIJ TER BESCHIKKING?
→ groepen
• Barbituraten
o Thiopental
• Non barbituraten
o Propofol, ketamine
o Etomidate
• Sedativa
o Midazolam, diazepam
o DIt werkingsmechanisme is verschillend van de barb en de non-barb en dit is ook de
reden waarom ze nooit een iso-electrisch EEG kunnen induceren.
• Ze kunnen allemaal gebruikt worden voor inductie en onderhoud van anesth of sedatie.
• Deze IV anesth kunnen allemaal de verschillende stadia van sedatie induceren.
• Het grote voordeel: veel sneller dan de volatielen en anti-eleptogene eigenschappen
AWARENESS
Dit is een auditieve of sensoriële ervaring van een gebeurtenis die per operatief is voorgekomen. Dit
kan een belangrijke psychische impact hebben bij de pt. Meestal is anesthesie.
Tekenen van awareness:
• Pt beweegt tijdens anesthesie
• Tachycardie
• BD stijgt
• beginnen zweten → wijst steeds op pijn! De pupillen zijn gedilateerd en om dit te vermijden
kunnen we gebruik maken van de BIS of neurosense monitoring.
OORZAKEN
• Technisch of menselijk falen (vapo/spuit leeg)
o Risico klein: vaak gaan alarmen af
• Interindividuele variabiliteit/ slechte inschatting anesthesiediepte
• Te snel stoppen van “onderhoud” en operatie duurt nog langer
• Medische reden anesthesiediepte niet dieper
o Geriatrie, shock, cardiaal, sectio,..
o Medicatie kan hypotensie induceren, en deze wil de arts beperken
• Omschakeling van inductie naar onderhoud
o The valley of no anesthesia
ANALGESIE (PIJLER 2)
• Type heelkunde
• Peroperatieve handelingen
, 10
o Als het peritoneum w behandeld dan is er meer analgesie nodig dan bij een kleine
perifere ingreep
• Afhankelijk van persoon
• Pijngewaarwording
• Peroperatief: fentanyl analogen en remifentanil
• Postoperatief: morfine, piritramide,tramadol, NSAID, paracetamol
• Nevenwerkingen: sedatie, ademhalingsdepressie, gewenning, obstipatie, misselijkheid/
braken, urineretentie
SPIERVERSLAPPERS (PIJLER 3)
• Bezetting van de acetylcholinereceptoren thv. motorische eindplaat
o Skeletspieren
o Ademhalingsspieren (diafragma, intercostaalspieren)
• Kunstmatige beademing noodzakelijk!
Waarom gebruik van spierverslappers
• Spierrelaxatie voor comfort chirurgie
o Laparoscopie, thoracoscopie
• Intubatie mogelijk maken
o Immobiliseren pt/refelxen (hoest, larynxspasme ..)
• Verzeeren van een veilige en vrije luchtweg
o Ingrepen hoofd hals
• Raid sequence induction / crush inductie
o Niet nuchtere ptn (eten of drinken < 6 u voor inductie), zwangeren, trauma
o Preventie aspiratie maaginhoud
o Sellick manoeuver: thv het circoid de LW tegen de slokdarm
duwen → vermijden dat de maaginhoud in de slokdarm komt
tot in de mond > glottis > luchtweg.
o Preoxygenatie, inductie met hypnoticumen spierrelaxantia
(rocuronium/succinyl), intubatie binnen 60sec
• Kunstmatige ventilatie op INZO
o Dit w max vermeden want geeft spieratrofie.
ANTAGONISATIE
• Afwachten op de farmcakinetiek : meestal
• Antidotum
o Wel steeds een risico op relaps
o Analgetica: naloxone (analgetica w langer dan naloxone)
o Benzodiazepines: flumazenil (ook risico relaps)
o Spierverslappers: neostigmine, sugammadex
o Wakker maken??
• Altijd de pt blijven monitoren
INTERACTIES
• Additief : effect is som van de twee (analgetica)
o Vb. Gebruik analgetica, maakt niet uit welk je eerst geeft, effect blijft hetzelfde
• Potentiëring: samen beter (één alleen kan niet het beoogde effect veroorzaken)
o Vb. Opiaten samen met benzo’s
• Synergistisch: effect sterker dan 2 afzonderlijk (locaal anestheticum en opiaat epiduraal)
