Meta-analyse van vaak voorkomende factororen en specifieke
behandelingseffecten gerelateerd aan de outcome domeinen van
het fase model van psychotherapie (Stevens, et al., 2000)
Er werd een meta-analyse uitgevoerd om te bepalen of de relatieve omvang van vaak
voorkomende factoren en behandelingseffecten gerelateerd waren aan de outcome
domeinen (subjectief welbevinden, symptomen en leven) beschreven in het fasemodel van
psychotherapie (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1993)
Effectsizes (ES) werden berekend voor 80 outcome studies die verdeeld waren in
- Geen behandeling,
- Vaak voorkomende factoren (VF)
- Behandelingsgroepen
In tegenstelling tot de hypothese was de omvang van beide componenten (a & b) van
psychotherapie consistent over alle variabelen (de vergelijkingen verschilden niet).
(a) Vaak voorkomende factoren VS geen-behandeling vergelijkingen (r .11)
(b) Vaak voorkomende factoren VS specifieke behandelingen vergelijkingen (r .19)
Opm. uitzondering was het gebrek aan significante VF effecten bij de behandelingsgroepen
met meer ernstige stoornissen.
Een klassieke conceptualisering van psychotherapie werd voor het 1st naar voor gebracht
door Rosenzweig in 1936. Deze heeft invloed gehad op de richting van het onderzoek van
psychotherapie.
In deze visie wordt psychotherapie gedefinieerd als het additieve product van
(a) VF gevonden in veel verschillende behandelmethoden +
(b) specifieke factoren eigen aan bepaalde behandelmethoden.
Lambert en Bergin definieerde VF als die elementen of dimensies van de behandeling, niet
specifiek voor iedereen. Voorbeelden zijn: expectancy effects (= onderzoekers beïnvloeden
onbewust de deelnemers van het onderzoek) en relatie variabelen (warmte, aandacht,
begrepen voelen…).
Dat placebo-effecten therapeutische werkzaamheid bezitten, is al lang bekend in de
medische wereld. Een artikel van Rosenthal en Frank stelde dat het placebo paradigma ook
van toepassing zou kunnen zijn bij psychotherapie onder de vorm van VF. Ze zeiden dat
psychotherapie berust op het verhogen van het vertrouwen van de patiënt in het
therapeutisch vermogen om hen te helpen. De specifieke technieken zouden irrelevant
kunnen zijn, mits de patiënt de theorie of techniek aannemelijk vond.
De taak om aan te tonen dat specifieke technieken in complete behandelingen de VF
effecten overtreffen vereist outcomestudies die complete behandelingen vergelijken met VF
,controles. Het opnemen van een controle zonder behandeling is noodzakelijk om aan te
tonen dat VF het verwachte therapeutisch voordeel oplevert.
In psychotherapieonderzoeken omvatten controles zowel niet-specifieke behandelingen en
chemische placebo's. De term "placebo control" is gebruikt om een grote verscheidenheid
van controle condities in psychotherapie onderzoek aan te tonen.
In theorie zou de VF behandeling consistent moeten zijn met volledige behandeling in alle
opzichten behalve één: de specifieke factoren uit de volledige behandeling (specific factor
ES). Verschillen tussen VF en geen behandeling controle groepen zouden te wijten moeten
zijn aan VF (vaak voorkomende ES).
In een herziene studie werd geconcludeerd dat de resultaten van de volledige behandeling
hoger waren dan die van vaak voorkomende factoren behandeling, die op zijn beurt hoger
waren dan geen behandeling.
De typische uitkomst in vergelijkende studies wordt ook wel het Dodo verdict genoemd. Met
andere woorden, de verschillen tussen de effecten van behandelingen (bv. cognitief-
gedragstherapeutische VS psychodynamische) zijn herhaaldelijk non-significant gevonden.
Sommigen suggereren dat het Dodo verdicht een indicator zou kunnen zijn dat vaak
voorkomende factoren het effectieve component zijn van psychotherapie. Een
literatuurstudie van Lambert toonde aan dat specifieke behandelingen slechts 15%
uitmaakte van de voordelen van therapie.
Klein beweerde dat psychotherapie niet iets specifiek doet; integendeel ze zijn niet specifiek
gunstig voor de uiteindelijke demoralisatie, in de mate dat ze effectief zijn.
Andere interpreteerden het Dodo verdict als reflecterende vaak voorkomende factoren zoals
het optreden van de patiënt’s hoop doorheen therapie, stimulatie of zelf-genezingsproces.
VF zouden krachtig genoeg zijn om de resultaten te beïnvloeden (waardoor er minder plaats
is voor ES van specifieke behandeling)
In een andere studie (meta-analyse van 475 studies) die de effectiviteit van psychotherapie
evalueerde (Smith, Glass en Miller), werd aangetoond dat de gemiddelde behandelde
patiënt verbeterd was met 80% van de niet behandelde groep (r= .85). Ze vonden ook een
vaak voorkomende factoren ES van .56. Smith waarschuwde voor de vergelijking van de
twee ES’s (zoals variabelen: verfijning van de methoden, het type behandeling die
onderzocht wordt, en de reactiviteit van de afhankelijke) omdat deze uit verschillende
studies kwamen.
Het fasemodel van psychotherapeutische resultaat/outcome
Howard et al. Stelden drie fasen van psychotherapeutische werkzaamheid: (a) verbeterd
subjectief welzijn (toegenomen welzijn), (b) vermindering van pathologische symptomen
(symptoomreductie) en (c) verbeterde levensfuncties.
Van de eerste fase (subjectief welzijn) wordt verwacht een noodzakelijke (maar niet
voldoende) voorwaarde te zijn voor symptoomreductie. Op dezelfde manier is de fase
,symptoomreductie noodzakelijk voor beweging naar de derde fase: verbeterde
levensfuncties. De resultaten bevestigen de hypothesen. Een opvallende bevinding was dat
er al dramatische veranderingen in subjectief welzijn plaatsvonden voor de 2 de sessie.
In een verwante studie werd aangetoond dat de reductie van symptomen van acute distress
tenminste 24% minder was in de periode van het maken van de 1 ste afspraak en de 1ste
sessie. En ten minste 50% van deze patiënten symptoomreductie ervaren in minder dan 10
sessies. Chronische distress had lagere percentages bij de eerste sessies, maar 60-86% van
de patiënten vertoonden remissie na hun 52ste sessie.
Er vonden veranderingen in levensfuncties plaats bij 59% van de patiënten tegen hun 59 ste
sessie, en na 18 sessies al significante verbeteringen. Dramatische veranderingen tonen aan
dat het aannemelijk is om vroege reductie toe te schrijven aan VF.
- VF zoals verwachting van therapeutische winst zou kunnen doorwerken in de 2 de
sessie (subjectief welzijn)
- MAAR beter herleiden tot specifieke technieken van de behandeling.
Veronderstellingen: meta-analyse
- Metingen van welzijn bevatten gemiddelde ES die significant groter zijn bij VF dan bij
behandelingseffecten.
- Voor symptoommetingen werd een gemiddeld ES verwacht bij zowel VF als
specifieke behandelingseffecten.
- Voor metingen van levensfuncties, werd het gemiddelde ES voor specifieke
behandeling hoger verwacht dan de VF ES.
Andere moderatoren van behandelingseffecten
Vorige meta-analyses toonden aan dat er een tal van variabelen zijn die een invloed hebben
op de effectsize (ES).
- Reactiviteit van uitkomstmetingen: + correlatie tussen ES magnitude en reactiviteit
van afhankelijke metingen
- Vaak voorkomende factoren geloofwaardigheid: confounding variabele omdat meta-
analyse van Bowers en Clum geen systematische effect vond.
- Ernst van stoornis: hoger gemiddelde voor behandelingen van minder ernstige
problemen. Dus bij de behandeling van ernstige problemen hebben we een kleinere
VF ES dan de behandelingsgroep ES. Meta-analyse die twee categorieën had: acute of
chronisch.
Methoden
Studies:
Meta-analyses moeten een volledige behandeling, VF en geen behandeling control groep
hebben + de VF groep en behandelingsgroep moeten of psychotherapeutisch of
pharmaceutisch zijn.
, Volgende studies worden uitgesloten:
- Studies met zeer korte behandelingen
- Ongepubliceerde psychotherapeutische outcomestudies
- Studies met onvoldoende data om tot accurate ES te komen
- Studies niet beschikbaar in Engels
Classificatie en codering
De studies werden gecodeerd voor outcome domein, reactiviteit van meting, vaak
voorkomende factoren geloofwaardigheid, diagnose en aantal sessies.
2 auteurs codeerde onafhankelijk alle beoordelaars. Bij meningsverschillen tussen
beoordelaars, discussie tot akkoord. Bij continue meningsverschillen werd de afhankelijke
meting uitgesloten van de analyse
- Outcome domein: zoals fase model (welzijn, symptomen (coping) & levensfunctie).
De beoordelaars gebruikte een temporale/tijdelijke dimensie en een dimensie van
pathologie VS ability (bekwaamheid). Als de temporale dimensie langer duurde dan
de vorige week dan was de meting geclassificeerd als symptoom of levensfunctie. Bij
de tweede dimensie, werden metingen van negatieve aspecten van het leven
gecategoriseerd als symptomen en werd effectiviteit in sociale/beroeps rollen
gecategoriseerd als levensfuncties.
▪ Welzijn: gemoedstoestanden, fysiologische metingen, mate van
hulpeloos/hopeloosheid, pessisme
▪ Symptoomreductie: coping, angst
▪ Levensfuncties: leefpatronen, rol en cognitieve functies, coping vaardigheden
- Reactiviteit: 5 categorieën: hoog, gemiddeld hoog, gemiddeld, gemiddeld laag, laag.
Beoordelingen werden toegeschreven aan een lage reactiviteit als de client niet
bewust was van de beoordeling. Beoordelingen werden toegeschreven aan hoge
reactiviteit als de client bewust was of de setting van de posttherapeutische evaluatie
is gelijkaardig aan de pretherapeutische evaluatie.
- VF geloofwaardigheid: deze is hoog als het
▪ Aantal van de VF sessies gelijk is aan die van de volledige behandeling,
▪ De verwachting voor positieve outcome werd versterkt
▪ De vaak VF behandeling een discussie bevatte over problemen of betrokken
technieken die effectief zouden zijn bij andere problemen.
▪ Bij het modereren enkel 2 laatste.
- Ernst van stoornis: acuut VS chronisch VS onspecifiek VS geen diagnose
Rekenprocedures
Deze studie maakte gebruik van de variance-centered meta-analytische methoden van
Hunter en Schmidt. ES werden gewogen door de steekproefomvang. Deze werden berekend
door het gemiddelde (van posttreatment) van alle vergelijkingen (VF, specifieke behandeling
en complete behandeling ES) door de samengevoegde (pooled) standaard deviaties (van
elke meting van alle groepen die vergeleken worden in de individuele studie) te delen.
