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Sumario Temas Variados Cirugia para el ENARM
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Resumenes variados de Cirugia basados en guias de practica clinica mexicanas para el ENARM
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APENDICITISLa apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, definida por la presencia de infiltrado inflamatorio agudo en la pared
muscular del apéndice. Corresponde a la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, el riesgo de desarrollar apendicitis
en algún momento de la vida es de 10%.
Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10 y 30 años con una relación hombre : mujer 3:1. En los extremos de la
edad es poco frecuente, sin embargo, cursa con más complicaciones. La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se
triplica en casos complicados con perforación.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA. c
La obstrucción de la luz del apéndice cecal (por fecalitos, hiperplasia linfoide, semillas, parásitos, cuerpos extraños o tumores)
hace que la secreción de la mucosa del apéndice produzca un aumento de la presión intraluminal, lo que induce estasis venosa;
cuando la presión intraluminal es mayor a la presión capilar normal se produce isquemia de la pared apendicular con posterior
colonización e invasión polimicrobiana, principalmente por bacilos gran negativos y por anaerobios en mas de 60% de los casos.
La isquemia e inflamación pueden progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación
de absceso periapendicular y peritonitis purulenta o fecaloide.
INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN. c
El cuadro clinico clásico de apendicitis inicia con dolor abdominal, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con
incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a CID, después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos
no muy numerosos. Puede haber fiebre de 38°C. El dolor se incrementa al caminar y al toser.
A la exploración física se encuentran datos
de irritación peritoneal:
Hipersensibilidad en CID
Defensa y rigidez muscular
involunaria
Punto de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Psoas
Signo del obturador
Signo de Summer
Signo de Von Blumberg
Signo de talopercusion
Signo de Dunphy
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis
(manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor caracteristico
a. Migracion de la región periumbilical al CID o localización inicial en CID
2. Manifestaciones de irritación peritoneal
a. Hipersensibilidad en CID
b. Rebote pasivo en CID
c. Defensa y rigides de músculos abdominales
3. Datos de respuesta inflamatoria
a. Leucocitosis con mayor predominio de neutrofilos
DIAGNÓSTICO ADULTO MAYOR. c
La enfermedad puede empezar en una forma atípica e insidiosa con:
1. Dolor constante poco intenso
a. Frecuentemente se presenta en forma generalizada de larga duración (más de 3 días)
2. Temperatura normal, con ligera elevación e incluso hipotermia
3. Distension abdominal
4. Disminucion de ruidos intestinales
, 5. Existe parálisis intestinal con meteorismo → sintoma más frecuente
6. Puede hacer pensar en obstruccion intestinal
7. Se puede palpar una masa en CID del abdomen
8. Escasa o nula defensa abdominal
9. El adulto mayor puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro del estado general.
Es infrecuente l presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suele encontrar alteraciones hidroelectroliticas y
aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a diagnósticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones
hidroelectroliticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis.
En todo adulto mayor con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda se debe:
Interrogar el tiempo de evolución
Evaluar signos vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia cardiaca , respiratoria y temperatura
En abdomen: auscultar reuidos peristalticos, buscar mediante palpación superficial y profunda tumoraciones signos
de irritación abdominal y puntos dolorosos específicos como Murphy y McBurney, explorar ambas regiones inguinales
y genitales.
En los adultos mayores la perforación puede ocurrir antes, y como la evolución es subaguda y el dolor puede ser de menos
intensidad, generalmente acuden a atención médica en forma más tardía
La mayor frecuencia de enfermedades crónico degenerativas, cuadro clínico subagudo y generalmente atípico y la tendencia a
la perforacion más temprana ensombrecen el pronostico
La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son:
Enfermedades biliares
Obstrucción intestinal
Tumores
Causas vasculares
Es frecuente el dolor abdominal referido, procedente de padecimientos toracicos
En pacientes ancianos solicitar formula blanca, EGO, creatinina, electrolitos séricos, placa simple de abdomen de pie y decúbito
y tele de tórax.
DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO. c
La apendicitis aguda es el padecimiento quirurgico no obstetrico, mas común durante el embarao y sobre todo durante el
segundo trimestre
Toda paciente en edad fertil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos debe descartar gestación (prueba
inmunologica de embarazo).
Paciente con prueba inmunologica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar diagnostico diferencial con:
Embarazo ectópico
Salpingitis
Amenaza de parto pretermino
La nausea, el vomito y la anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda, son tambien, manifestaciones habituales
del embarazo sobre todo durante el primero y segundo trimestre. La fiebre y la taquicardia se presentan en cuadros
apendiculares complicados con perfooración o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar ausentes. Por lo
anterior, el dolor del cuadrante derecho es el signo mas confiable en el diagnóstico de apendicitis y embarazo sin embargo esta
presente solo en 57% de los casos.
Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego pueden desplazarse hasta 3-4 cm, por arriba de su localización normal por lo
cual en la EF de la gestante se deberá tomar en cuanto lo anterior con la finalidad de modificar la realización de maniobras y
establecer un diagnóstico más preciso, se ha observado que el apendice retorna a su posición normal hacia el décimo día post
parto.
DIAGNÓSTICO EN EDAD PEDIATRICA. c
En la edad pediátrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a 10 años de vida y en el sexo masculino 2:1.
La mortalidad es mas frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad diagnóstica.
,La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal, nausea, vómito y fiebre enn ese orden de presentación. En
el paciente lactante el síntoma inicial suele ser diarrea.
El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizará en el CID, el dolor es continuo, en aumento
progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante.
El vómito aparece habitualmente después de la presentación del dolor, y suele ser contenido gastro – alimentario. Se refiere
que la nausea y el vómito puede preceder al dolor abdominal en caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal ascendente
(15%).
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los síntomas.
La fiebre habitualmente no es alta (<38.5°C). En multiples ocasiones el paciente puede cursar afebril.
En lactantes, aunado a los síntomas anteriores, evacuaciones diarreicas pueden estar presente, siendo escsas y semilíquidas.
Desde la simple inspeccion, el paciente puede lucir séptico o con mal etado general.
En preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha claudicante o limitante.
Pueden observarse datos de deshidratación.
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que tosa o salte, si esto ocasiona dolor en el CII es sugestivo de irritación
peritoneal.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE. c
La fórmula blanca reporta
leucocitosis con neutrofilia y en
ocasiones bandemia.
En todos los pacientes que
presenten:
o SOLO una de las dos primeras
manifestaciones cardinales:
▪ Dolor (que migre de la región periumbilical a CID o con localización inicial en CID)
▪ Manifestaciones de irritación peritoneal (hiperensibilidad en CID, rebote positivo en CID,, defensa y
rigidez de músculos abdominales)
o Deberá solicitar fórmula blanc, EGO y si es del género femenino prueba inmunológica de embarazo.
En urgencias un adulto mayor con dolor abdominal gudo o subagudo su evaluación inicial debe incluir EGO, BH, ES,
creatinina, placas simples de abdomen y tórax.
El hallazgo habitual en pacientes pediatricos con apendicitis es una eucocitosis por arriba de 15,000 cel/mm con
predominio de neutrofilia. Los datos sugestivos de IVU en el EGO es la presencia de más de 20 leucocitos por campo
de alto poder o nitritos positivos.
En todo paciente pediátrico con dolor abdominal agudo en urgencias se le debe solicitar EGO, fórmula blanca y USG
( en caso de diagnostico de sospecha de apendicitis).
Durante el eembarazo, el EGO en los casos de apendicitis usualmente en normal. La Formula roja, PFH´S y EGO no
presentan alteraciones durante el cuadro apendicular pero es conveniente solicitarlos para descartar patología a otro
nivel.
EXÁMENES DE IMAGEN. c
✓ Adultos mayores con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales, solicitar TAC.
✓ Niños con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales, solicitar USG. Si los resultados del USG son indeterminados
o no se logró visualizar el apéndice indicar TAC.
✓ Pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o e el CID con sospecha o diagnóstico de embarazo realizar
ultrasonido obstetrico para confirmar embarazo y edad gestacional. De confirmarse la gestacion, requiere valoración
inmediata en conjunto por médico cirujano y obstetra.
✓ La ultrasonografia tiene una sensibilidad de 86% para el diagnostico de paendicitis aguda, por seguridad es el método
ideal a utilizar en la paciente embarazada principalmente durante el 1ro y 2do trimestre aunque se limita durante el
tercer trimestre por el crecimiento uterino.
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.
c
, Todo paciente con cuadro clínico clásico,
independientemente de su sexo, edad o si existe gestación,
debe ser referido de Medicina Familiar a urgencias para
valoración por cirugía general en forma inmediata.
Todo paciente sin cuadro clásico pero con las primeras 2
manifestaciones cardinales independientemente de su sexo,
edad o si existe gestación debe ser valorado por cirugía
general inediatamente.
En el adulto mayor cuando se sospeche apendicitis, litiasis
vesicular, obstrucción intestinal o se encuentren masas
palpables en abdomen enviar a urgencias sin estudios de
laboratorio ni gabinete.
Todo niño con datos de dolor abbdominal y datos de
irritación peritoneal deben ser valorados por el cirujano
pediatra
En la edad pediatrica paciente con fiebre, vómito y dolor en
CID y datos de irritación peritoneal deben ser enviados de
inmediato al cirujano pediatra.
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