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Sumario Resumen Núcleo I Agentes, Mecanismos de Defensa y Nutrición - 2018
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Resumen del Núcleo I, Unidad de Aprendizaje Agentes, Mecanismos de Defensa y Nutrición - Año 2018
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Determinantes de la salud, Adriana Moiso: La búsqueda de las causas de la enfermedad y sus relaciones hanevolucionado a través de tres eras epidemiológicas con sus propios paradigmas: la era de las estadísticas sanitarias con
su paradigma, el miasma; la era de epidemiologia de la enfermedad infecciosa con su paradigma, la teoría del germen; y
la era de epidemiologia de la enfermedad crónica con su paradigma, la caja negra. Desde el siglo XVIII y hasta la primera
mitad del siglo XIX, la epidemiologia adhirió a la teoría miasmática, que fue el pensamiento dominante entre los
salubristas europeos. Los médicos tendían a caracterizar a la enfermedad en términos de causas suficientes múltiples
como el mal clima, el aire contaminado, la pobreza o los rasgos personales. Hacia finales del siglo XIX y principios del XX,
la epidemiologia adoptó la teoría del germen, que afirmaba que existe una sola causa para cada efecto y que ambos
eventos se relacionan siguiendo patrones constantes, en forma de cadenas lineales, y terminó fracasando ya que la
estrecha perspectiva de relacionar agentes simples, uno a uno con enfermedades específicas, fue incapaz de brindar
soluciones para las enfermedades no transmisibles. A partir de la Segunda Guerra Mundial, la mortalidad por
enfermedades crónicas comenzó a superar a la producida por las enfermedades infecciosas agudas en los países
desarrollados. Universalmente, adhirieron a la noción de factores de riesgo personales para enfermedades específicas o
ambientales. Desde la posguerra hasta la actualidad, la epidemiologia postuló la existencia de múltiples causas para
cada proceso patológico. Este concepto de multicausalidad en forma de red fue introducido por B. MacMahon y se ha
convertido en un elemento central de la epidemiologia moderna. En los últimos tiempos, se instaló la idea de que las
enfermedades no transmisibles se relacionarían con diversas explicaciones, ya que a través de su conducta, las personas
se exponen a una cierta combinación de factores que actúan independientemente o sinérgicamente para causar la
enfermedad. El modelo de la caja negra es una metáfora útil para representar este fenómeno, cuyos mecanismos
internos están ocultos al observador, ya que sugiere que la epidemiologia debe limitarse a la búsqueda de aquellos
elementos de la red que eventualmente permitan romper la cadena causal, haciendo innecesaria la identificación de
todos los componentes del procesos de producción de la enfermedad. Este abordaje resultaba adecuado para
identificar los factores de riesgo y predecir la ocurrencia de la enfermedad. Recientemente otras corrientes han
propuesto una alternativa denominada modelo histórico-social, que plantea que la adopción mecánica de la
multicausalidad ha desvirtuado el carácter social de la enfermedad, ya que concede el mismo peso a factores que son
de naturaleza y jerarquía distintas. Susser y Susser desarrollaron en este marco una teoría epidemiológica que unifica
distintos fenómenos, a través de explicaciones multi-nivel; la enfermedad es concebida como un fenómeno poblacional
que tiene lugar en múltiples niveles sistémicos, interconectados y jerarquizados; plantea que los fenómenos colectivos
de salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas chinas, de modo que un sistema contiene a otro
subordinado, y los cambios en un nivel influyen sobre el sistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la
totalidad del sistema, propuesta llamada ecoepidemiología. Susser plantea que limitar la epidemiologia a la
identificación de factores de riesgo restringe innecesariamente el alcance de la disciplina. La epidemiologia está
cambiando a lo largo de cuatro líneas en paralelo: los epidemiólogos consideran cada vez más múltiples niveles de
causalidad, y las causas de los resultados de salud pueden buscarse en las poblaciones a nivel macro, como en la
distribución de la riqueza a través y dentro de las sociedades y, a nivel individual, como en la conducta individual, y a
nivel macro, como en la expresión genética en las células y, entonces, un proceso en un nivel puede manifestarse en
otro nivel; la epidemiologia se sitúa estratégicamente para investigar la interacción entre los factores genéticos y
medioambientales, es decir, un factor genético mensurable podría aumentar el riesgo de la producción de un daño sólo
en presencia de una exposición medioambiental especifica; los epidemiólogos reconocen cada vez más la riqueza del
análisis de la trayectoria de salud y enfermedad a lo largo de la vida, ya que el comienzo de una enfermedad en un
adulto, podría reflejar experiencias tempranas de la vida; y además, algunos epidemiólogos están comprometidos en
invertir la vieja tendencia hacia la fragmentación en subespecialidades. Un abordaje integrado para investigar la
enfermedad y su prevención necesariamente requiere comprender: niveles de causalidad, trayectorias de curso de vida,
tipos de causas, y tipos de enfermedades, se conoce como ecoepidemiología, y se incluye en el universo mayor de la
epidemiologia social. La epidemiologia social es una rama de la epidemiologia que estudia la distribución social y los
determinantes sociales de los estados de salud. Frente a la ocurrencia de enfermedad, deben realizarse tres preguntas
por separado que respondan a las preguntas de por qué un grupo tiene una tasa más alta de enfermedad que otro, por
qué un individuo en un grupo se enferma y el otro no, y cuando un individuo se enferma, qué determina qué
enfermedad padece.
La epidemiologia social se distingue por investigar los determinantes sociales de las distribuciones de la salud, la
,enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dicho determinantes como un simple trasfondo de los
fenómenos biomédicos. Los nuevos criterios explicativos son la teoría, ya que la explicación exige un marco teórico que
de sentido a las relaciones estadísticas, el abordaje multi-nivel, ya que a nivel biológico, no pueden explicarse los
procesos de la vida por lo que se refiere a los componentes celulares, los mosaicos explicativos, ya que todas las
explicaciones son parciales y los marcos conceptuales y los supuestos iniciales son característicos de cada disciplina y a
menudo contrastan, incluso colisionan, entre sí, las preguntas por qué y cómo, que puede involucrar factores
individuales positivos y negativos, pero además se pueden incluir el ambiente y los factores socia les, la agencia, ya que
una explicación debe combinar factores causales y la agencia, para demostrar cómo comenzaron los aspectos cruciales
en el proceso, el dinamismo, que plantea que las explicaciones deben resaltar las relaciones mutuas dinámicas entre los
factores que contribuyen a enfermar y sugiere que las intervenciones pueden tener un efecto multiplicativo, y el
significado, que plantea que la explicación debe resaltar el significado a la situación de los actores.
Las tres teorías principales invocadas por los epidemiólogos sociales son: la teoría psicosocial, la de la producción social
de la enfermedad y o economía política de salud, y la teoría ecosocial y de los marcos conceptuales multinivel
relacionados. Todas buscan elucidar los principios capaces de explicar las desigualdades sociales en la salud, y
constituyen teorías de la distribución de la enfermedad.
La teoría psicosocial dirige la atención a las respuestas biológicas endógenas a las interacciones humanas; se plantea
que el potencial del estrés psicológico para dañar la salud, y su hipótesis central es que los factores agudos y crónicos
generadores de estrés en el ambiente social alteran la susceptibilidad del huésped o se vuelven directamente
patogénicos por alteración de la función neuroendocrina, o inducen comportamientos que dañan la salud. El ambiente
social comprende los factores psicosociales generados por la interacción humana: jerarquías dominantes,
desorganización social, cambio social rápido, marginalidad, incluyendo el aislamiento social. Neutralizando los
anteriores, el capital social y la cohesión social se proponen y refutan como ventajas psicosociales poblacionales que
pueden mejorar la salud de la población a través de su influencia sobre las normas y del fortalecimiento de los vínculos
de la sociedad civil. Las instituciones y decisiones económicas y políticas que crean, imponen y perpetuán los privilegios
y desigualdades económicas y sociales son las raíces o causas fundamentales de las desigualdades sociales en el campo
de la salud. Tiene cuatro implicaciones para la acción, que son las estrategias para mejorar la salud de la población
requieren una visión de justicia social, respaldada por una organización activa para cambiar políticas y normas sociales y
económicas injustas; la ausencia de interés sobre la equidad social, el crecimiento económico y las intervenciones en
salud publica pueden terminar agravando las desigualdades sociales en salud; un marco sistemático para delinear la
responsabilidad gubernamental para promover y proteger la salud; y los epidemiólogos sociales deben ser actores
importantes, supervisando las desigualdades sociales de la salud; un marco sistemático para delinear la responsabilidad
gubernamental para promover y proteger la salud; y los epidemiólogos sociales deben ser actores importantes
supervisando las desigualdades sociales en la salud. La perspectiva de la producción social de la enfermedad brinda
pocos elementos para investigar qué determinan estos determinantes y no busca de forma sistemática integrar los
conceptos biológicos.
La teoría ecosocial y las perspectivas dinámicas relacionadas multinivel abrazan las perspectivas de la producción social
de la enfermedad, al mismo tiempo que apunta a un rico análisis biológico y ecológico. Estudia la evolución de las
relaciones entre los organismos vivientes, la materia inanimada y la energía a través del tiempo y el espacio. Los
elementos básicos de este abordaje son la magnitud, que se refiere a las dimensiones cuantificables de fenómenos
observados en tiempo y espacio, el nivel de organización, que está en relación con las jerarquías especificas organizadas
desde el individuo a la población y al ecosistema, los estados dinámicos, que reflejan la interacción combinada de
entradas y salidas especificas animadas e inanimadas, y el reconocimiento de que los procesos operativos y los
fenómenos pueden ser magnitud-dependientes, los modelos matemáticos, empleados para entender cómo los grupos
de organismos y los procesos trabajan conjuntamente, y la comprensión de fenómenos únicos en relación con procesos
generales, en el caso de poblaciones no hay dos conjuntos completamente idénticos, aunque compartan importantes
rasgos y procesos en común, relevantes para entender su génesis, longevidad, y degradación o declive. Los conceptos
nucleares de la teoría ecosocial son la incorporación, concepto que se refiere a la manera en que literalmente
incorporamos biológicamente el mundo material y social en que vivimos, desde la concepción a la muerte, las vías de
incorporación, estructuradas simultáneamente por la organización social del poder y de la propiedad y los modelos
contingentes de producción, consumo y reproducción, y las restricciones y posibilidades de nuestra biología,
,determinadas por las trayectorias de desarrollo biológico y social, la interacción acumulativa entre exposición,
susceptibilidad y resistencia, expresada en los mecanismos de incorporación conceptualizados en múltiples niveles y en
múltiples dominios, y la responsabilidad y autoría, expresadas en las vías de incorporación y en los conocimientos sobre
ella, en relación con las instituciones, hogares e individuos, y también las de epidemiólogos y otros científicos, por las
teorías usadas para explicar las desigualdades sociales en la salud. Los aspectos seleccionados de los cuerpos como
organismos biológicos y miembros de una especie biológica son la reproducción, la evolución, la existencia
temporoespacial, el desarrollo, el crecimiento y la interacción. Los aspectos seleccionados de los cuerpos como seres
sociales y como miembros de una sociedad son el contexto social, la reproducción social, la posición social, el consumo
social y la producción social.
Los determinantes de la salud son un conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que
determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones, y comprenden los comportamientos y los estilos de vida
saludables, los ingresos y la posición social, al educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios
sanitarios adecuados y los entornos físicos que, combinados, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro
impacto sobre la salud. El informe Lalonde establece como factores clave el estilo de vida, el ambiente, la biología
humana y los servicios de salud. Los determinantes sociales de la salud –DDS- son las condiciones sociales en que las
personas viven o trabajan, o las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar. Son las condiciones
sociales que afectan a la salud, que pueden ser alteradas a través de intervenciones. Las propiedades de los
determinantes sociales son que cada factor es importante por sí mismo, actúan en múltiples niveles, son acumulativos,
son causales y posiblemente actúen en ambos sentidos. Un hecho –explicación- determina el espacio de lo posible de
otro hecho –problema-. El condicionamiento significa que un hecho le pone condiciones a la existencia o a la eficacia de
otro. Entre lo macro y lo micro existe una relación jerárquica de subsunción y autonomía relativa. Son tres las
acepciones más frecuentes que se dan en la ciencia al concepto determinación: son procesos determinados los procesos
definidos, los que mantienen conexión constante y univoca, y los que tienen un modo de devenir definido. Todo lo que
hace falta para sostener la determinación en sentido general es admitir la siguiente hipótesis: que los acontecimientos
ocurren en una o más formas definidas, que tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y que los procesos a
través de los cuales todo objeto adquiere sus características se desarrollan a partir de condiciones preexistentes. Los
procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de vida grupales adquieren propiedades protectoras, benéficas
o saludables, o propiedades destructivas, deteriorantes o insalubres. Cuando se torna beneficioso un proceso, se
convierte en un favorecedor de las defensas y soportes y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana,
individual y o colectiva, y se llama proceso protector o benéfico; por el contrario, cuando provoca privación o deterioro
de la vida humana individual o colectiva, se llama proceso destructivo.
Los determinantes de salud señalados por el Ministerio de Salud de Canadá, que se plantean tomando como base los
propuestos por el informe Ladonde, son: el ingreso y el estatus social, las redes de apoyo social, la educación, el empleo
y las condiciones de trabajo, los ambientes sociales, los ambientes físicos, la práctica de salud personal y las habilidades
para cubrirse, el desarrollo infantil saludable, la biología y la dotación genética, los servicios de salud, el género y la
cultura. El acceso universal a la atención médica es claramente uno de los determinantes sociales de la salud. Son las
condiciones sociales y económicas –y a veces ambientales- que afectan la salud de la gente. Las condiciones de salud
son el gradiente social, el estrés, la infancia temprana, la exclusión social, las condiciones de trabajo, el desempleo, el
apoyo social, las adicciones, la alimentación saludable y el transporte. Ingreso y estatus social, gradiente social: la
posición social de una persona en relación con las otras, el gradiente social determina que a más bajo nivel social, la
expectativa de vida es menor, y mayor la frecuencia de enfermedad. El gradiente social en salud atraviesa toda la
sociedad y se debe a causas materiales y psicosociales. Empleo y desempleo, condiciones de trabajo: las personas con
más control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes son más saludables y viven más que
aquellas con un trabajo más riesgoso o estresante. La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfacción en el
trabajo. Redes sociales de apoyo: significa tener familia y amigos disponibles en tiempos de necesidad y creer que uno
es valioso para apoyar cuando otros están con necesidad. La cohesión social ayuda a proteger a las personas y su salud;
la pobreza contribuye a la exclusión social y el aislamiento. Desarrollo infantil saludable: significa buena salud física,
incluyendo buena nutrición, desarrollo físico, mental y social apropiado para la edad. Educación: las personas con
mayores niveles educativos tienen mayores probabilidades de ser empleados, tener trabajos con más alto estatus social
y tener ingresos estables. Ambiente físico: El ambiente físico afecta la salud en el corto plazo e indirectamente en el
, largo plazo; una buena salud requiere acceso a buena calidad de agua, aire y alimentos; en el largo plazo, si la economía
crece degradando el medio ambiente y vaciando los recursos naturales, la salud humana se deteriorará. Ambiente
social: el orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar de los individuos y las
poblaciones de varias maneras. Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse: La práctica de salud personal
comprende las decisiones individuales de la gente que afectan su salud directamente, como lo es fumar, las elecciones
dietarias, la actividad física, etc. Biología y dotación genética: la biología básica y la matriz orgánica del cuerpo humano
son determinantes fundamentales de la salud. La dotación genética predispone para un amplio rango de respuestas
individuales. Servicios de salud: los servicios de salud contribuyen a la salud de la población para prevenir la enfermedad
y restaurar la salud y la función. Género: el género se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de
personalidad, actitudes, conductas, valores poder e influencia que la sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base
diferente. Cultura: cultura y etnia son productos de la historia personal y de factores sociales, políticos, geográficos y
económicos, y son importantes para determinar el modo en que la gente participa e interactúa con el sistema de salud,
su participación en programas de prevención y promoción, el acceso a la información de salud, las elecciones de estilos
de vida saludables y la comprensión del proceso salud-enfermedad. Estrés: Las circunstancias estresantes, que hacen a
las personas sentirse preocupados, ansiosos e incapaces de superación, son dañinas para la salud y pueden conducir a
una muerte prematura. Exclusión social: La pobreza absoluta es la falta de las necesidades materiales de la vida.
Adicciones: los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso está
influenciado por el escenario social más amplio. Alimentación saludable: en tanto las fuerzas del mercado global
controlan la provisión de alimentos, la alimentación saludable es un problema político. Transporte: Transporte saludable
significa conducir menos vehículos, caminar más y andar en bicicleta, apoyado por un mejor transporte público.
Promueven la salud de cuatro maneras, proporcionan ejercicio físico, reducen los accidentes fatales, aumentan el
contacto social y reducen la contaminación atmosférica.
El modelo de Dahlgren y Whitehead explica cómo las desigualdades sociales en la salud son el resultado de
interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de
políticas de salud nacionales. Por su parte, el modelo de Diderichsen y colaboradores enfatiza el modo en que los
contextos sociales crean estratificación social y asignan diferentes posiciones sociales a los individuos. La posición social
de las personas determina sus oportunidades en salud. Los mecanismos involucrados de la sociedad que generan y
distribuyen poder, riqueza y riesgo son el sistema educativo, las políticas de trabajo, las normas de género y las
instituciones políticas. Las consecuencias sociales se refieren al impacto que un cierto evento de salud puede tener en
las circunstancias socioeconómicas de un individuo o una familia. El modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson
originalmente fue desarrollado para conectar las perspectivas en salud clínica –curativa- y la salud pública –preventiva-.
Este modelo relaciona la estructura social con la salud y la enfermedad a través de las vías material, psicosocial, y
conductual. La genética, la infancia temprana y los factores de la cultura son importantes influencias en la salud de la
población.
El marco conceptual propuesto por la OMS busca representar una realidad social y política intrincada, cuyos problemas
claves son el contexto socio-político, los determinantes estructurales en contraposición a los intermedios, y los niveles
en los cuales pueden abordarse las inequidades en salud. Contexto socio-político: conjunto de posiciones socio-
económicas desiguales. La construcción o el mapeo del contexto debe incluir por lo menos cuatro punt os: los sistemas y
procesos políticos, incluyendo la definición de sus necesidades, las políticas públicas existentes sobre los determinantes,
los modelos de discriminación, la participación de la sociedad civil, la responsabilidad y transparencia en la
administración pública; la política macroeconómica incluyendo las políticas fiscal y monetaria, la balanza de pagos y de
comercio; las políticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribución de la vivienda; la política pública en las
áreas tales como educación, bienestar social, atención médica, agua y saneamiento. Determinantes sociales
estructurales e intermedios: los determinantes estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de salud
son aquellos que generan la estratificación social, e incluyen factores tradicionales como el ingreso y la educación. Los
determinantes intermedios fluyen desde la configuración de la estratificación social subyacente y, a su vez, determinan
las diferencias en la exposición y vulnerabilidad a las condiciones que comprometen la salud, e incluyen las condiciones
de vida, las condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas de la población y las barreras para
adoptar estilos de vida saludables. El propio sistema de salud debe entenderse como un determinante intermedio. Las
personas que tiene mala salud descienden más frecuentemente en la escala social que las personas saludables, hecho
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