Resumen de historia clinica del recien nacido, como redactar por aparatos y sistemas asi como las caracteristicas a evaluar en el examen físico. Tambien cuenta con los valores normales. Utiles para repasar o leer antes de clase
Abdomen - Globoso, Blando, depresible, cordón umbilical con 3 elementos vasculares: 2 arterias y 1 vena. La
HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO hematometría (de hacerla) tiende a ser normal hasta dos o tres centímetros por debajo del reborde
costal, en el RNAT es de 6cm en la LMC derecha. Los polos renales se pueden palpar sin mucha
dificultad.
BR. SARA CASTILLO
Genitales: - Femeninos: configuración y aspecto normal o no, labios mayores deben cubrir los mayores, no
debe haber adherencias (coalescencia de ninfas) debe verse el himen y clítoris.
Condiciones - Nombre, sexo, SV, EG (por Capurro), peso , talla - Separación de 1-2cm vagina y periné
generales - RN en estables/regulares, buenas/malas condiciones generales, eupneico o no, activo o
- Masculinos: configuración y aspecto normal, fimosis fisiológica, puede haber hidrocele transitoria
estado general de actividad, vigoroso o no.
en RNAT.
Piel - Rosada o rubicunda, cianosis distal en palmas y plantas o peribucal discreta (que puede - Testículos en las bolsas (si están en el conducto inguinal, pueden descenderse con maniobras
suaves o con calor.)
persistir durante los primeros días).
- Suave, presencia de vérnix caseoso/ unto sebáceo.
Tronco y raquis - indemnes o describir la alteración.
- Puede haber descamación en plantas y palmas (especialmente en los postérmino).
- Palpar las prominencias vertebrales para descartar defectos óseos o asimetrías
- Piel seca y requebrada indica sufrimiento fetal crónico. Presencia de lanugo
Recto y ano - deben ser permeables.
- Perímetro cefálico mide 35 cm -/+ 2,5 cm. Tomar en cuenta alteraciones del tamaño, la
Cabeza. forma y presencia de traumatismo obstétrico o cabalgamiento óseo.
Extremidades - simétricas, móviles, todos sus dedos (describir polidactilia o sindactilia) Maniobra de Ortolani
positiva o negativa (positivo en displasia congénita de cadera con o sin luxación). Ver si hay
Fontanelas. Generalmente anterior se encuentra abierta y la posterior cerrada al momento de
fracturas o traumatismos obstétricos en miembros superiores.
nacer o lo hace en los primeros días de vida extrauterina
- Coloración , evaluar si hay fractura de humero o fémur
▪ Fontanela anterior tensa o hipertensa orienta a hipertensión endocraneana.
▪ Fontanela anterior puntiforme orienta a craneosinostosis.
Neurológico. - Activo (hipoactivo, agitado), vigil, vigoroso, reflejos arcaicos presentes (colocar cada uno y si es
▪ Fontanela anterior amplia plantear trastornos de la osificación, hipotiroidismo.
positivo o no)
▪ Fontanela anterior hipotensa o hundida sugiere deshidratación.
Ojos. - Simetría, parpados, oblicuidad, epicanto, presencia de secreciones, hemorragia
R N
subconjuntival (por trabajo de parto), verificar la transparencia de medios ópticos
(cornea, cristalino, humor vítreo), glaucoma, cataratas, toxoplasmosis congénita. ASPECTOS NORMALES DEL EXAMEN FÍSICO
D E L
- Respuesta de las pupilas es difícil evaluar
- Apreciar el reflejo rojo: comprueba la transparencia normal del humor vitreo, Cabalgamiento Óseo. - Superposición de uno de los huesos
permitiendo visualizar un fondo rojizo. del cráneo a su contiguo que se
- Apertura ocular, movimientos oculares conservados o alterados. palpa como un relieve a nivel de la
F I S I C O
sutura. Desaparece antes de los 10 SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGÍA.
Oido. - Implantación del pabellón auricular, forma, tamaño, CAE permeable o no, tímpano dias.
(membrana timpánica oblicua, no vertical como en los adultos) , quiste o fistulas
Millium - Puntos blanquecinos en la nariz y en FRECUENCIA - 120 – 160 lpm.
preauriculares, malformaciones que sugieren enfermedades genéticas y/o alteraciones
urinarias. el mentón. Desaparecen en 15 a 30 CARDIACA - 1era semana de
- Simétricos (en cuanto a forma y posición). dias. 100-160 lpm.
E X Á M E N
Nariz - Implantación, simetría, permeabilidad, tabique central, rinorrea o secreciones Perlas de Bohan y - Nódulos de color blanco nacarado FRECUENCIA - 40 – 60 rpm.
- Respiración del RN es exclusivamente nasal, por lo cual en las primeras horas puede Epstein presentes en la cavidad oral de los RESPIRATORIA
haber aleteo fisiológico recién nacidos
TEMPERATURA - Rectal: 36 – 37,5 C.
Boca. - Labios, simetría, con o sin hendiduras, integridad del paladar (evaluar desde el fondo Lanugo - Vello fino que recubre la piel del - Diferencia de 0,5
hasta el exterior), mucosa oral, salivación (si es continua indica atresia esofágica), recién nacido. Tiene función aislante entre axilar y rectal.
presencia de dientes embrionarios.
- Evaluar reflejo de succión Hemangioma plano o - Maculas rojo-violáceas localizadas TENSIÓN Niño de 3 Kg en las
- Puede haber discreta cianosis peribucal (normal) nevus telangiectásico en la línea media (rinofrontal, ARTERIAL primeras 12 horas:
parpados, r. occipital) - TAS: 50 a 70 mmHg.
Cuello - movilidad, simetría, presencia de tumores o quistes, bocio, palpación de clavícula para - TAD: 30 a 50 mmHg.
descartar traumatismo obstétrico. Vérnix Caseoso - Material grasoso de textura similar al
queso que reviste la piel del neonato
Torax: - simétrico, normoelastico, normoexpansible.
- su forma es cilíndrica Eritema Toxico - Maculas eritematosas de límites no
- 2 cm menor al perímetro cefálico, cilíndrico. Investigar si hay signos de dificultad precisos y generalizadas
respiratoria y se puede reportar el test de Silverman. Revisar el nódulo mamario.
Hemorragia - Se relacionan con periodo de
Respiratorio. - Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con o sin agregados (de haberlos
subconjuntival y expulsión prolongado
describir, y recordar que alguno agregados son fisiológicos durante las primeras
mascara equimótica
horas de vida). Frecuencia respiratoria.
Mancha mongoloide - Máculas en la región sacro-glúteas
Corazón - ruidos cardiacos normofoneticos, con o sin soplos, frecuencia cardiaca (recordar que
(pigmentación normal de las capas
hay un soplo transitorio debido al cierre funcional del ductus arterioso), tensión arterial.
mas profundas de la piel)
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