ABCDE voor verpleegkundigen met Expert College toegangscode
Dit is een samenvatting voor de minor Critical Care aan de Hanze Hogeschool Groningen.
Deze samenvatting is gebaseerd op het boek 'ABCDE voor verpleegkundigen' (Gafni & Heesterbeek, 2017). Verder zijn mijn aantekeningen van de lessen in de samenvatting verwerkt. De samenvatting is geschreven in he...
Airway
Beoordeling op tekenen van bedreiging van luchtweg en maatregelen om de luchtweg vrij te maken/te houden.
Oorzaken van A-gerelateerde problemen
- Een luchtwegobstructie:
Corpus alienum. Behandeling: Magill-tang, bronchoscopie)
Epiglottitis. Behandeling: gelijk geïntubeerd worden
Angio-oedeem. Behandeling: adrenaline, antihistamine of corticosteroïden. Als luchtweg bedreigd
overweging intubatie
- Bloed, braaksel of slijm in de mond of in de bovenste luchtweg
- Zwelling van trachea tong of lippen door bijvoorbeeld anafylaxie (allergische reactie)
- Trauma van het aangezicht of de luchtpijn (trachea)
- Verminder bewustzijn waardoor de tong naar achteren zakt
VPK observatie: AVPU-score
Bij traumapatiënten valt ook beschermen van cervicale wervelkolom on de A
Uitsluiten van letsel van cervicale wervelkolom via CT-scan. Niet alles bepalend, kan alsnog schade zijn.
Manuele immobilisatie, diverse externe stabilisatiematerialen.
Verpleegkundige observatie
- Look. Borstkas synchroon op en neer met de inspiratie en expiratie. Let op see-saw-ademhaling
- Listen. Zacht, normaal ademgeluid hoorbaar.
- Feel. Adequate luchtverplaatsing tijdens uitademing voelbaar
- Inspectie aangezicht. Kijken naar eventuele afwijkingen die de A kunnen bedreigen (bijv. fractuur, anafylaxie ect.)
- Mondinspectie. Kijken in de mond voor obstructies die de A kunnen bedreigen (bijv. gebit, bloed, corpus alienum,
braaksel, slijm, zwelling ect.).
Afwijkende ademgeluiden bij gedeeltelijke luchtwegobstructie
- Stridor: inademing en uitademing is aanwezig. Teken van larynx, trachea of hoofdbronchiën obstructie
- Snurken: teken van naar achter gezakte tong
- Rochelen: teken van slijm in keelholte of bovenste luchtwegen
- Heesheid: kan wijzen op vernauwd larynx
- See-saw-ademhaling: borstkas wordt bij inademing naar binnen getrokken en buik zet uit, bij uitademing
tegenovergestelde. Ademhalingsspieren worden veel gebruikt. Teken van complete obstructie.
Soorten manoeuvres om de luchtweg vrij te maken
Head tilt: hand op voorhoofd, hoofd naar achteren (meestal combi met chin lift)
Chin lift: vingers op onderkaak, kin naar voren, mond openen met duim (meestal combi met head tilt)
Jaw thrust manoeuvre: Kaakkopjes (hoekenonderkaak) met wijsvingers vaan voren te drukken.
Kapbeademing (goede aansluiting met kap), toepasbaar bij CWK-immobilisatie.
Triple airway manoeuvre: head tilt, jaw thrust, mond openen
Orofaryngeale luchtweg (mayo-tube): indicatie: tongobstructie op te heffen bij bewusteloze patiënt.
1. Juiste maat bepalen: mayo-tube afstand tussen mondhoek en uitwendige opening gehoorgang
2. Mond openen: head-tilt/chin-lift manouvre
3. Tongspatel inbrengen: tong naar beneden duwen. LET OP braakreflex!
4. Tube inbrengen: over kromming tong laten glijden tot mondstuk van tube op lippen rust
5. Verwijder tongblad(spatel)
Nasofaryngeale luchtweg: indicatie: tongobstructie op te heffen bij wakkere patiënt. Complicaties: neusbloedingen,
laryngospasmen en braken.
, 1. Beoordelen neusopening: eventuele obstructies en/of contra-indicaties (apnoe, fracturen, bloedingen)
2. Juiste maat bepalen: makkelijk in neusgat passen
3. Tube nat maken met wateroplosbaar glijmiddel of water
4. Inbrengen tube in neusgat: naar achteren duwen richting oor
5. Licht draaiende beweging: tube komt terecht in hypofarynx. Hierna tube verder inbrengen tot uiteinde tube op
het neusgat rust.
Larynxmasker als airway (LMA): bij moeilijke luchtwegen waarbij endotracheale intubatie of beademing met
maskerballon niet lukt. Geen manipulatie van hoofd en nek nodig. Plaatsing door EXPERT hulpverlener (HVL).
Geen definitieve luchtweg. Arts moet alsnog definitieve luchtweg maken.
Multilumen-oesofagusluchtweg: als er geen definitieve luchtweg gemaakt kan worden. Tube bestaat uit 2 lumen; 1
in oesofagus en 2 in luchtweg. Oesofagus wordt met ballon afgesloten. Plaatsing door EXPERT HVL.
Geen definitieve luchtweg. Arts moet alsnog definitieve luchtweg maken.
Larynxtube als airway (LTA): biedt hetzelfde als larynxmaster. Geen manipulatie van hoofd en nek nodig.
Geen definitieve luchtweg. Arts moet alsnog definitieve luchtweg maken.
Intubatie en definitieve luchtweg Bij EMV-score van onder de 9.
Intubatie is het inbrengen van een endotracheale buis in de luchtpijp. Via deze endotracheale tube wordt de patiënt
vervolgens beademend.
Definitieve luchtweg wordt definieert als een endotracheale tube met een opgeblazen cuff zodat de ruimte tussen
de trachea en tube wordt afgesloten.
Soorten definitieve luchtwegen:
Orotracheale tube (meeste gevallen)
Nasotracheale tube
Chirurgische luchtwegen (cricothyroidotomie of tracheostomie)
Het inbrengen van orotracheale of nasotracheale tube wordt intuberen genoemd. Arts bepaald keuze voor
intubatie. Bij elke vorm van intubatie is het noodzakelijk om te zorgen voor manuele immobilisatie van CWK.
Chirurgische luchtweg wordt als gedaan in noodsituaties waarbij intubatie niet lukt. Criteria voor chirurgisch
intuberen:
Ademstilstand
Geen andere mogelijkheid om een openluchtweg te houden
Bedreiging van luchtweg (bijv. inhalatietrauma of aanhoudende epilepsie)
Comateuze traumapatiënten
Onvoldoende oxygenatie ondanks maximale zuurstoftoediening via zuurstofmaster
Noodzaak om de longen te beschermen tegen aspiratie van bloed of braaksel
Bij het horen van symmetrische ademgeruis en afwezigheid van borborygmi (borrelende geluiden maagstreek)
suggereert dat de positie van de tube goed is.
Andere methodes om te bepalen of de tube goed zit:
o Capnogram om te meten of de uitgeademde lucht ook CO 2 bevat. Letten op omhoogkomen borstkas beide
kanten en auscultatie beide longen kans op ventilatie van maar 1 long bij te lage intubatie
o Auscultatie van buik en longen.
o Beslaan van de tube
o Saturatie
o X-thorax om definitief te bevestigen.
Bij verplaatsen patiënt is het belangrijk om opnieuw te bekijken of te tube goed zit m.b.v. auscultatie.
Daarnaast capnogram om te meten of de uitgeademde lucht ook CO 2 bevat
Wanneer de tube na eerste poging niet goed geplaatst is of visualisatie van stembanden moeilijk is kan de Gum
Elastic Bougie (GEB) worden gebruikt.
Breathing
De effectiviteit van de ademhaling beoordelen op ventilatie en oxygenatie.
,Bij de ademhaling wordt zuurstof opgenomen in het lichaam en koolstofdioxide afgevoerd.
In 3 stappen zuurstof naar de weefsels voor metabole processen:
1. Gasuitwisseling tussen alveoli en bloed
2. Transport door het bloed naar de weefsels
3. Introductie in interstitiële weefsel gevolgd door opname cellen
Gaswisseling tussen alveoli en bloed (capillairen) vind plaats door het concentratieverschil (diffusie). Zuurstof bind zich
dan aan hemoglobine (Hb) (erytrocyten).
De mate waarin zuurstof opgenomen wordt in het bloed, wordt bepaald door:
1. Ventilatie: de luchtverplaatsing in de alveoli
De long heeft de neiging om naar zijn oorspronkelijke kleinere volume terug te keren door:
- Compliantie: terugveren van weefsels
- Recoilkrachten: oppervlaktespanning van het waterlaagje dat de luchtwegen en longblaasjes bekleed.
Inademingsspieren: diafragma en externe intercostaalspieren.
Vanwege pleura parietalis, pleura visceralis en vacuüm pleuraholte met pleuravocht, volgt de long de bewegingen
van de borstwand.
Ventilatie vind plaats door drukverschillen tussen de mond-/keelholte en longen.
2. Diffusie: de mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit de longblaasjes naar het bloed en andersom
Diffusiewet van Fick; diffusie gaat sneller bij:
- Een groot oppervlak: diffusie oppervlak van longblaasjes is 50-100m 2
- Een kleine afstand: het alveolo-capillaire membraan, de scheidingwand tussen gas en bloed is uiterst dun
- Grotere concentratieverschillen: de concentratie O2 is in de ingeademde lucht hoger dan in het bloed, bij
CO2 is dit andersom.
- De eigenschappen van het gas: CO2 diffundeert 20x zo snel door het alveolo-capillaire membraan als O2. Bij
diffusie zal de pO2 eerder verstoord zijn dan de pCO2.
Diffusie kan verstoord zijn door:
Slijmvorming bij een pneumonie (diffusieafstand groter)
Ontstekingsreactie, wat de vaatpermeabiliteit verhoogd, zorgt voor ontstekingsexsudaat (vocht en eiwitten)
> komt in interstitiële ruimte of alveoli
Longoedeem bij links decompensatio cordis
NORMAAL: pulmonale capillairen ↓ > interstitiële ruimte druk ↓ > membraan dun > eventueel lekkende
vloeistoffen worden terug gezogen in lymfevaten/capillairen.
LINKS DECOMPENSATIO CORDIS: capillairen druk ↑ > interstitiële ruimte druk ↑ > membraanverdikking
> lekken vloeistof in alveoli
ARDS (adult repiratory distress syndroom); hierbij slaan eiwitten neer op het alveolaire membraan
Longemfyseem (diffusieoppervlakte kleiner)
Diffusie vind plaats door concentratieverschil tussen longblaasjes en bloed
3. Perfusie: de doorbloeding (de capillairen) van de longblaasjes
Zuurstof vind zicht aan hemoglobine (Hb)
Perfusie kan verstoord zijn door:
Longembolieën
Shock (verslechteren veneuze return naar hart)
Hoge intrathoracale drukken (verslechteren veneuze return naar hart)
Zuurstofdissociatiecurve
Hoe meer zuurstof opgenomen wordt in het bloed, des te hoger de partiële zuurstofdruk in het bloed (PO2) (mmHg of kPa).
De mate waarin zuurstof gebonden is aan hemoglobine (Hb) wordt uitgedrukt in de zuurstofsaturatie (%).
Factoren die de zuurstofsaturatie beïnvloeden zijn o.a.:
Ph van het bloed: acidose (verzuring) zorgt ervoor dat de Hb-moleculen makkelijker O2 afgeven aan de weefsels.
Alkalose (basis worden) zorgt ervoor dat de Hb-moleculen O2 minder makkelijk afgeven.
Lichaamstemperatuur: hyperthermie zorgt ervoor dat Hb-moleculen makkelijker O2 afgeven aan de weefsels.
, Hypothermie zorgt ervoor dat de Hb-moleculen O2 minder makkelijk afgeven.
PCO2-concentratie: een verhoogde PCO2 zorgt ervoor dat de Hb-moleculen makkelijker O2 afgeven aan de
weefsels. Een verlaagde PCO2 zorgt ervoor dat de Hb-moleculen O2 minder makkelijk afgeven.
Transport van CO2
CO2 is een afvalproduct van het lichaamsmetabolisme. CO2 heeft invloed op de zuurbasebalans en wordt door het bloed
naar de longen getransporteerd. CO2 wordt door passieve diffusie vanuit het bloed naar buiten gewerkt.
CO2 kan in grotere hoeveelheden worden opgelost in het bloed. Het wordt op 3 manieren vervoerd in het bloed:
- In opgeloste vorm
- Vervoer via erytrocyten: het enzym koolzuuranhydrase (rode bloedcel) katalyseerd reactie tussen de opgeloste CO2
en H2O. Dit leidt tot H2CO3 (koolzuur). H2CO3 kan zich binden aan hemoglobine en via rode bloedcellen.
Aangekomen bij het pulmonale capillairen, wordt H2CO3 door het enzym koolzuuranhydrase weer afgebroken tot
CO2 en H2O.
- Gebonden aan andere eiwitten (hemoglobine?)
Ventilatie-perfusieverhouding
V/Q-verhouding geeft de verhouding tussen alveolaire ventilatie en alveolaire perfusie weer.
Als ventilatie en circulatie alveolus normaal is V/Q verhouding = normaal
Als geen ventilatie, wel perfusie alveolus V/Q verhouding = 0 geen gasuitwisseling
Als wel ventilatie, geen perfusie alveolus V/Q verhouding = oneindig groot geen gasuitwisseling
Dode ruimtes
Alveolaire dode ruimte (V/Q = 0) = wanneer wel geventileerd maar niet geperfundeerd (nemen geen deel aan gaswisseling)
Anatomische dode ruimte = mondholte, neusholte, keelholte, luchtpijp (nemen geen deel aan gaswisseling)
Fysiologische dode ruimte = alveolaire + anatomische dode ruimte
Shunting
Shunting betekend dat longgebieden wel goed doorbloed zijn, maar niet goed geventileerd worden. Hierdoor komt er
geen/onvoldoende O2 in het bloed terecht (slechte saturatie). Uiteindelijk ook in de systemische circulatie.
Oorzaken van shunting zijn o.a.:
Pneumonie (slijm verhindert zuurstofopname)
ARDS (ontsteking rondom alveoli vermindert adequate diffusie van zuurstof)
Longoedeem (vocht rondom alveoli verminderd adequate diffusie van zuurstof)
CO2 diffugeert sneller dan O2. O2 is daarom gevoeliger voor deze diffusiestoornissen dan CO2.
Ademcentrum
Het ademcentrum ligt in de hersenen. Hier liggen pH en PCO2 receptoren. Daarnaast zit er in de aorta ook pH, PCO2 én O2
receptoren. Deze waardes worden continu gemeten.
Bij een overmaat aan koolstofdioxide (hypoventilatie) activeert het ademcentrum de ademhalingsspieren. De
ademfrequentie zal stijgen waardoor koolstofdioxide kan worden afgeblazen.
Bij een ondermaat aan koolstofdioxide (hyperventilatie) remt het ademcentrum de ademhalingspieren.
De ademhaling wordt dus gereguleerd door de PCO2 in het bloed.
,Dyspnoe
De bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling. Vaak erg beangstigend voor de patiënt. Dyspnoe en saturatie
staan niet direct met elkaar in contact.
Dyspnoe kan o.a. het gevolg zijn van:
Toename ademarbeid bij shock
Zwakte van ademhalingspieren
Toegenomen behoefte aan zuurstof (bijv. bij koorts of anemie)
Aandoeningen zoals astma of COPD
Complicaties van een ziekte, zoals longembolie of pleuravocht
Gevolgen van een behandeling
Decompensatio cordis (hartfalen)
3 types dyspnoe
Dyspnoe d’effort = kortademig bij inspanning (MRC-score 0 (geen dyspnoe) - 5 (bij aankleden) geeft mate van dyspnoe aan)
Oorzaken:
Links decompensatio cordis: hierdoor stuwing longcirculatie en longoedeem
COPD
Inspanningsgebonden astma
anemie
Dyspnoe de repos = kortademig in rust
Oorzaken:
chronisch hartfalen, andere aandoeningen
Voornamelijk 2 situaties:
- Orthopnoe = kortademig bij platliggen
- Als acute exacerbatie (toename ziekte symptomen) van chronisch hartfalen (asthma cardiale).
Hypertensief en tachycard
Oorzaken van dyspnoe
A-gerelateerd probleem (obstructie bijv.), C-gerelateerd probleem (hartfalen bijv.). Vaak niet door een B-probleem,
dus probleem met ventilatie of oxygenatie (verzadiging van O2 in bloed).
Aanvullende diagnostiek bij dyspnoïsche patiënt
Afhankelijk van oorzaak. X-thorax, bloedgasanalyse komen veel voor. Bij arteriële bloedgasanalyse word er gekeken naar
zuurstof, koolstofdioxide, bicarbonaat (basis, ter compensatie van verzuring evt.) en lactaat. Wanneer O2 waarde niet
nodig, kan veneuze bloedgasanalyse ook.
Pleuravocht
De pleuraholte is gevuld met vloeistof. Normaal is dit een dun laagje tussen beide pleurabladen waardoor ze smerend langs
elkaar wrijven. Bij verschillende ziektebeelden hoopt deze vloeistof zich op in de pleuraholte. Dit wordt pleuravocht
genoemd. 2 typen pleuravocht:
- Transsudaat ontstaat bij ernstige aandoeningen van hart, nieren, verminderde werking van schildklier en andere
zeldzame ziektes. De samenstelling is vergelijkbaar met perifeer oedeem.
- Exsudaat ontstaat door ontsteking of plaatselijke prikkeling bijvoorbeeld door tuberculose, tumoren, long- en
borstvliesontstekingen, verwondingen in de buurt van de borstkas, longinfarct, ontstekingen van de alvleesklier en
schimmelinfecties van longen.
Behandeling
Therapie van onderliggende leidden. Eventueel punctie of drain nodig wanneer pleuravocht leidt tot ernstige
dyspnoe.
,Ademhalingsgeluiden
Vesiculair ademgeruis/normaal ademgeruis
Ademgeruis wordt over het grootste deel van de longen gehoord. De verhouding tussen inspirium:expirium is 3:1.
Intensiteit ademgeruis is bij uitademen minder.
Verminderd tot geen ademgeruis
Verminderd ademgeruis kan over de gehele longen als een specifieke plek gehoord worden (observatie/ausculatie)
Oorzaken verminder ademgeruis
- Longemfyseem: door toegenomen luchthoudendheid van longen.
- Overgewicht (adipositas): vetweefsel vergroot afstand tussen longweefsel en stethoscoop.
- Aandoeningen van spieren en/of zenuwen (neuromusculaire aandoening): hierdoor wordt de ademhaling
zwakker en zal er minder lucht door de longen stromen.
Oorzaken ademgeruis in deel van de longen verminderd:
- Pneumothorax (klaplong): de aangedane zijde zal minder tot geen ademgeruis te horen zijn.
- Atelectase: deel van de long is gecollabeerd (ineengevallen) en er stroomt dan geen lucht door.
Kan ontstaan door obstructie van longwegen.
- Pleuravocht: er zit te veel vocht tussen de twee vliezen. Dit vergroot de afstand tussen het longweefsel en
de borstwand waardoor minder ademgeruis te horen is.
Stridor
Hoorbare ademhaling door vernauwing op het niveau van het strotten hoofd (larnyx) en trachea (zonder ausculatie)
Meestal hoorbaar bij inademing, maar kan ook bij uitademing. Als beide ‘bifasisch stridor’.
Type stridor geeft aanwijzing van vernauwing of obstructie zich bevindt:
- Inspiratoire stridor: vernauwing boven stembanden (supraglottisch)
- Expiratoire stridor: vernauwing ter hoogte van trachea
- Bifasische stridor: vernauwing ter hoogte van glottis of subglottis (stembanden)
Oorzaken van stridor:
- Pseudokroep (laryngitis subglottica) = virale infectie grote luchtwegen. Gaat gepaard met blafhoest en milde
koorts. Kinderen tussen de 6 maand en 2 jaar.
- Corpus alienum
- Peritonsillaire abcessen (abcessen rond keelamandelen)
- Laryngomalacie (slapte van strottenhoofd). Pasgeboren, groeien er na 2 jaar overheen
- Subglottische stenose
- Dysfunctie van de stembanden
- Epiglottitis
- Tracheomalacie (zwakte kraakbeen trachea)
- Tumor in bovenste luchtwegen
Rhonchi
Continu ratelende geluiden doe doorgaans ontstaan door te veel slijm secretie of zwelling van het slijmvlies in
bronchi of bronchioli.
Oorzaken van rhonchi
- Milde bronchitis; weghoestbaar. Wanneer niet; pneumonie
- Exacerbaties bij COPD
- Cystische fibrose (CS)
Crepitaties
Hoogfrequentie geluiden die kunnen worden gehoord over de kleinere luchtwegen (alveoli) tijdens ausculatie.
Abrupt openen van samengevallen alveoli. Vaak aan het einde van inspiratie.
Oorzaken crepitaties
- Longoedeem dat zorgt voor collaberen alveoli (door bijv. links decompensatio cordis). Het ontplooien
(tijdens inademen) van deze gecollabeerde alveoli zorgt voor crepitaties.
, Geluiden bij subcutaan emfyseem
Ophoping van lucht in het bindweefsel van de borstkas, net onder de huid. Hierdoor is de huid gezwollen. Bij
indrukken kan crepitaties worden gehoord (als krakend sneeuw onder schoen)
Oorzaken van subcutaan emfyseem
- Weglekken van lucht uit de longen (door thoraxdrain, hart- of longoperatie, pneumothorax).
Pleurawrijfgeruis
Horen van wrijving tussen de pleura visceralis en parientalis tijdens ausculatie. Dit is zowel bij in- als uitademen
hoorbaar.
Oorzaken pleurawrijfgeruis
- Pleuritis sicca (droge pleuritis); ontsteking van longvlies en borstvlies. Hierdoor nauwelijks pleuravocht
meer. Hierdoor schuren de pleurabladen tegen elkaar aan.
Verlengd expirium
Wanneer de expirium langer is dan de inspirium.
Oorzaken verlengd expirium:
- Obstructieve longwegziekte op niveau van kleine bronchiën/bronchioli. Het betreft longziekten waarbij
luchtwegen vernauwd zijn waardoor de weerstand wordt verhoogd in de longen. Bijv. astma of COPD, bij
kinderen ook bij astma, pseudokroep en RS-bronchiolitis.
Verlengd inspirium
Wanneer de inspirium langer dan gemiddeld is.
Oorzaken verlengd insprium
- Obstructie van hogere luchtwegen (meestal corpus alienum)
- Hoge infectie (bijv. epiglottitis)
Bronchospasme
Een vernauwing van de kleine luchtwegen
Behandeling
kort werkende, luchtwegverwijdende middelen bèta-2 sympathicomimetica zoals terbutaline, salbutamol of
levosalbutamol. Ook kan gekozen worden voor parasympathicolytic zoals dopamine of adrenaline. Daarnaast zijn en
corticosteroïden (ontstekingsremmer) bevorderend.
Pneumonie
Ontsteking van de longblaasjes die wordt veroorzaakt door een bacterie, virus of schimmel.
Aspiratiepneumonie: ontsteking van longblaasjes die wordt veroorzaakt door aspiratie (bijv. voedsel).
Symptomen
- Hoge koorts
- Koude rillingen
- Hoesten, met of zonder sputum
Les avantages d'acheter des résumés chez Stuvia:
Qualité garantie par les avis des clients
Les clients de Stuvia ont évalués plus de 700 000 résumés. C'est comme ça que vous savez que vous achetez les meilleurs documents.
L’achat facile et rapide
Vous pouvez payer rapidement avec iDeal, carte de crédit ou Stuvia-crédit pour les résumés. Il n'y a pas d'adhésion nécessaire.
Focus sur l’essentiel
Vos camarades écrivent eux-mêmes les notes d’étude, c’est pourquoi les documents sont toujours fiables et à jour. Cela garantit que vous arrivez rapidement au coeur du matériel.
Foire aux questions
Qu'est-ce que j'obtiens en achetant ce document ?
Vous obtenez un PDF, disponible immédiatement après votre achat. Le document acheté est accessible à tout moment, n'importe où et indéfiniment via votre profil.
Garantie de remboursement : comment ça marche ?
Notre garantie de satisfaction garantit que vous trouverez toujours un document d'étude qui vous convient. Vous remplissez un formulaire et notre équipe du service client s'occupe du reste.
Auprès de qui est-ce que j'achète ce résumé ?
Stuvia est une place de marché. Alors, vous n'achetez donc pas ce document chez nous, mais auprès du vendeur oosterloolinda. Stuvia facilite les paiements au vendeur.
Est-ce que j'aurai un abonnement?
Non, vous n'achetez ce résumé que pour €5,49. Vous n'êtes lié à rien après votre achat.
