Sumario FÁRMACOS VASOACTIVOS E INOTRÓPICOS EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK SÉPTICO
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Course
2n Medicina
Institution
Universitat De Barcelona (UB)
Los fármacos vasoactivos e inotrópicos son fundamentales en el tratamiento del shock séptico, una condición grave que resulta de una respuesta sistémica desregulada a una infección. Estos medicamentos, como la noradrenalina y la dobutamina, se utilizan para mejorar la función cardíaca, mant...
FÁRMACOS VASOACTIVOS E INOTRÓPICOS EN EL TRATAMIENTO DEL
SHOCK SÉPTICO
vasoactive and inotropical drugs in the treatment of septic shock
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco
Profesor Emérito de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Andrés Especialista en Medicina Crítica y Terapia
Intensiva
INTRODUCCIÓN Lesión pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200
por neumonía como foco de infección; Creatinina
El shock séptico o septicémico se define como
> 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L); Bilirrubina > 2 mg/
la hipotensión inducida por sepsis que persiste
dL (34,2 μmol/L); Recuento de plaquetas < 100
a pesar de la reanimación adecuada con fluidos,
000 μL, y Coagulopatía (razón internacional
acompañada de alteraciones de la perfusión o
normalizada > 1.5)
disfunción de órganos. O la necesidad de fármacos
vasoactivos para corregir la presión arterial. Es En 1992 el American College of Chest Physicians
un tipo de shock distributivo, con reducción de las (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine
resistencias vasculares sistémicas y generalmente (SCCM) celebraron una Conferencia de Consenso
aumento del gasto cardíaco. en la que se establecieron las definiciones en un
intento de acabar con la terminología confusa que
La sepsis se define como la presencia (posible
existía en el contexto de los pacientes sépticos.
o documentada) de una infección junto con
Se introdujo el término “Síndrome de respuesta
manifestaciones sistémicas de infección. El shock
inflamatoria sistémica” (SRIS) definido como
asociado a sepsis severa como su expresión más
la respuesta generalizada del organismo ante
grave, operativamente requiere la presencia de
determinados estímulos, cuya presencia puede
un Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
deberse etiología infecciosa o no infecciosa, en
(SIRS) de origen infeccioso más criterios de
la que aparecen dos o más de los siguientes
hipoperfusión e hipotensión persistente (presión
hallazgos clínicos: a) Temperatura mayor de 38ºC
arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial
o menor de 36ºC; b) Frecuencia cardiaca mayor
media (PAM) < 70 mmHg, o caída > 40 mmHg
de 90 latidos por minuto; c) Hiperventilación con
de la presión arterial sistólica desde la basal) que
frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por
no revierte con la administración de fluidos (2 L
minuto o PaCO2 < 32 mmHg. y d) Alteración
de cristaloides en 1 hora) y por lo tanto, requiere
del recuento de leucocitos con más de 12.000 o
el empleo de fármacos vasopresoras para su
menos de 4.000/mm3, o más del 10% de cayados.
corrección.
La sepsis severa y shock séptico lideran la
La sepsis grave (sepsis sumada a disfunción
causa de muerte en Terapia Intensiva. El Shock
orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión
distributivo séptico es el estado de shock más
tisular) además de lo anterior, presenta las
frecuente, y obedece a infecciones diseminadas y
siguientes alteraciones: Lactato por encima de
tiene un alto índice en mortalidad en las unidades
los límites máximos normales de laboratorio;
de cuidados intensivos. Tiene dos fases: la
Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a
fase hiperdinámica y la hipodinámica. La fase
pesar de una reanimación adecuada con fluidos;
hiperdinámica se caracteriza por presentar fiebre,
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con
piel enrojecida, petequias, taquicardia, taquipnea,
ausencia de neumonía como foco de infección;
Revista "Cuadernos" Vol. 57(1), 2016
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, vasodilatación, presión arterial normal, agitación Cabe tener en cuenta que la definición unánime
y ansiedad; mientras que la hipodinámica se de hipotensión inducida por sepsis para el
manifiesta con piel fría, pálida, disminución de uso de PAM en el diagnóstico de sepsis grave
la T/A y el gasto cardiaco, temperatura inferior es diferente (PAM < 70 mm Hg) del objetivo
a lo normal, vasoconstricción, oliguria, acidosis basado en evidencia de 65mm Hg utilizado en la
metabólica, somnolencia y coma. recomendación de la Campaña para sobrevivir a
la sepsis 2012. En cualquier caso, la PAM óptima
Resumiendo, existen muchas clasificaciones,
debe individualizarse ya que puede ser más alta
según los últimos consensos que al respecto
en pacientes con aterosclerosis o hipertensión
han surgido y muchas definiciones, sepsis,
previa que en pacientes jóvenes sin comorbilidad
septicemia, sepsis grave, shock séptico, variando
cardiovascular.
en la presencia de más o menos datos clínicos y
de laboratorio sobre todo, por lo que representa Los vasopresores son una clase heterogénea
una mayor dificultad la diferenciación, por lo que de fármacos con efectos hemodinámicos
a efectos prácticos y a quienes va dirigido este potentes e inmediatos. Los vasopresores pueden
artículo se pretende ser prácticos. clasificarse según sus acciones adrenérgicas y no
adrenérgicas.
VASOPRESORES
La utilización de diferentes vasopresores se
Son agentes de segunda línea en el tratamiento
describió en un estudio amplio de cohortes
de la sepsis grave y el shock séptico. Están
multicéntrico europeo en UCI (Sakr 2006).
indicados en pacientes que no responden a
El vasopresor utilizado con mayor frecuencia
la expansión de volumen (normalización de
fue la norepinefrina (80%), seguido de la
la PVC sin conseguir una TAM por encima de
dopamina (35%) y la epinefrina (23%) solas o en
65 mmHg) o que desarrollan edema pulmonar
combinación. La combinación de norepinefrina,
no cardiogénico. Si el paciente requiere
dopamina y epinefrina se usó sólo en el 2% de los
vasopresores, colocar un catéter arterial tan
pacientes con shock. En este informe no se incluyó
pronto como sea posible.
la vasopresina, ni la terlipresina. Actualmente,
Cuando con una reposición apropiada de la elección de los vasopresores parece basarse
fluidos, no se consigue restaurar una adecuada principalmente en las preferencias de los médicos
presión arterial y perfusión orgánica, se debería (Leone 2005).
comenzar la terapia con vasopresores, la cual
Norepinefrina (NE)
también puede ser requerida cuando estamos
realizando la reposición de fluidos, hasta que se La Norepinefrina: aumenta la PA por
corrija la hipovolemia. Para que sus efectos sean vasoconstricción con poco cambio de la frecuencia
adecuados deben corregirse ciertos factores que cardíaca y menor incremento de volúmen de
pueden interferir, tales como la acidosis. bombeo. Es más potente que la dopamina
y más efectiva en restaurar la presión arterial,
Se requiere tratamiento con vasopresores
además produce menos taquicardia, y posible
para prolongar la vida y mantener la perfusión
incremento de la sobrevida. Sus acciones difieren
frente a hipotensión potencialmente mortal, aun
parcialmente de las de la adrenalina, porque su
cuando no se haya resuelto la hipovolemia. Por
espectro de activación de los adrenorreceptores
debajo de un umbral PAM, se puede perder la
es algo distinto. A las dosis habituales (2 - 20 mcg/
autorregulación en lechos vasculares críticos y la
min por vía intravenosa) carece de actividad beta
perfusión puede tornarse linealmente dependiente
2, mantiene la actividad beta 1 cardíaca y es un
de la presión. Por consiguiente, algunos pacientes
potente activador alfa 1. En consecuencia, produce
pueden necesitar tratamiento con vasopresores
intensa vasoconstricción en la piel, las mucosas
para lograr una presión de perfusión mínima y
y el área esplácnica, incluida la circulación renal,
mantener un flujo adecuado. Se recomienda que
tanto de arteriolas como de vénulas. Al no provocar
el tratamiento con vasopresores busque como
vasodilatación alfa 2, aumentan la resistencia
objetivo inicial una PAM de 65 mm Hg.
periférica y la presión diastólica.
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